Hematemisis ; muntah darah. Sedangkan melena ; pengeluaran feses berwarna hitam seperti ter disebabkan oleh adanya perdarahan saluran cerna bagian atas (Tondobala, 1987 dalam Suparman, 1993).

Warna darah, tergantung:

• Lamanya hubungan antara atau kontak antara darah dgn asam lambung
• Besar kecilnya perdarahan,

Sehingga dapat berwarna seperti kopi, kemerah-merahan & bergumpal-gumpal.

PENYEBAB PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS

• Kelainan esophagus: varises, esophagitis, keganasan
• Kelainan lambung & duodenum: tukak lambung & duodenum, keganasan, dll
• Penyakit darah: leukemia, DIC, purpura trombositopenia, dll.
• Penyakit sistemik lainnya: uremia, dll
• Pemakaian obat ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dll

Penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas terbanyak di Indonesia ; karena pecahnya varises esophagus, dgn rata-rata 45-50% seluruh perdarahan saluran cerna bagian atas (Hilmy, 1971: 58%; Soemomarto, 1981: 60%; Abdurrahman: 50%; Hernomo, 1981: 44,8%; & Ali: 57,43% seperti dikutip Tondobala, 1987 dalam Suparman, 1993)

PATOFISIOLOGI

Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam submukosa esopagus & rektum serta pada dinding abdomen anterior buat mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dgn meningkatnya teklanan dalam vena ini, maka vena tsb menjadi mengembang & membesar (dilatasi) oleh darah (disebut varises). Varises dapat pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal masif. Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke jantung, & penurunan curah jantung. Bila perdarahan menjadi berlebihan, maka akan mengakibatkan penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi buat mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme seperti ini merangsang tanda-tkita & gejala-gejala utama terlihat pada saat pengkajian awal. Bila volume darah tidak digantikan , penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi seluler. Sel-sel akan berubah menjadi metabolsime anaerobi, & terbentuk asam laktat. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh sistem tubuh, & tanpa suplai oksigen mencukupi sistem tersebut akan mengalami kegagalan.

PENATALAKSANAAN

1. Penatalaksanaan kolaboratif

Intervensi awal mencakup 4 langkah: (a) kaji keparahan perdarahan, (b) gantikan cairan & produk darah buat mnengatasi shock, (c) tegakan diagnosa penyebab perdarahan & (d) rencanakan danlaksanakan perawatan definitif.

a. Resusitasi Cairan & Produk Darah:

§ Pasang akses intravena dgn kanul berdiameter besar

§ Lakukan penggantian cairan intravena: RL atau Normal saline

§ Kaji terus tanda-tkita vital saat cairan diganti

§ Bila kehilangan cairan > 1500 ml membutuhkan penggantian darah selain cairan. Buat seperti itu periksa gol darah & cross-match

§ Kadang digunakan obat vasoaktif sampai cairan seimbang buat mempertahankan tekanan darah & perfusi orghan vital, seperti: dopamin, epineprin & norefineprin buat menstabilkan pasien sampai dilakukan perawatan definitif.

b. Mendiagnosa Penyebab Perdarahan

§ Dilakukan dgn endoskopi pleksibel

§ Pemasangan selang nasogastrik utuk mengkaji tingkat perdarahan (tetapi kontroversial)

§ Pemeriksaan barium (double contrast buat lambung & duodenum.

§ Pemeriksaan tsb dilakukan pada berbagai posisi terutama pada 1/3 distal esopagus, kardia & fundus lambung buat mencari ada tidaknya varises, sedseperti ini mungkin setelah hematemisis berhenti.

§ Angiografi (bila tidak terkaji dgn endoskofi)

c. Perawatan Definitif

(1) Terapi Endoskofi

§ Skleroterapi, menggunakan pensklerosis: natrium morrhuate atau natrium tetradesil sulfat. Agen seperti ini melukai endotel menyebabkan nekrosis & akhirnya mengakibatkan sklerosis pembuluh berdarah.

§ Endoskopi tamponade termal mencakup probe pemanas, fotokoagulasi laser & elektrokoagulasi.

(2) Bilas Lambung

§ Dilakukan selama periode perdarahan akut (kontroversial, karena mengganggu mekanisme pembekuan normal. Sebagian lain meyakseperti ini lambung dapat membantu membersihkan darah dalam lambung, membantu mendiagnosis penyebab perdarahan selama endoskofi)

§ Bila dinstruksikan bilas lambung maka 1000-2000 ml air atau normal salin steril dalam suhu kamar dimasukan dgn menggunakan NGT. Kemudian dikeluarkan kembali dgn spuit atau dipasang suction sampai sekresi lambung jernih.

§ Bilas lambung pakai es tidak dianjurkan à mengakibatkan perdarahan

§ Irigasi lambung dgn cairan normal saline levarterenol agar menimbulkan vasokontriksi. Setelah diabsorbsi lambung obat dikirim melalui sistem vena porta ke hepar dimana metabolisme terjadi, sehingga reaksi sistemik dapat dicegah. Pengenceran biasanya menggunakan 2 ampul dalam 1000 ml larutan.

§ Pasien berresiko mengalami apsirasi lambung karena pemasangan NGT & peningkatan tekanan intragastrik karena darah atau cairan digunakan buat membilas. Pemantauan distensi lambung & membaringkan pasien dgn kepala ditinggikan penting buat mencegah refluk isi lambung. Bila posisi tsb kontraindikasi, maka diganti posisi dekubitus lateral kanan—memudahkan mengalirnya isi lambung melewati pilorus.

(3) Pemberian Pitresin

§ Dilakukan bila dgn bilas lambung atau skleroterapi tidak menolong, maka diberikan vasopresin (Pitresin) intravena.

§ Obat seperti ini menurunkan tekanan vena porta & oleh karenanya menurunkan aliran darah pada tempat perdarahan

§ Dosis 0,2-0,6 unit permenit. Karena vasokontsriktor maka harus diinfuskan melalui aliran pusat.

§ Hati-hati karena dapat terjadi hipersensitif

§ Mempengaruhi output urine karena sifat antidiuretiknya.

(4) Mengurangi Asam Lambung

§ Turunkan keasaman sekresi lambung, dgn obat histamin (H2) antagonistik, contoh: simetidin (tagamet), ranitidin hidrokloride (zantac) & famotidin (pepcid)

§ Dosis tunggal dapat menurunkan sekresi asam selama hampir 5 jam.

§ Ranitidin iv: 50 mg dicairkan 50 ml D5W setiap 6 jam. Simetidin iv: 300 mg dicairkan dalam dosis intermiten 300 mg dicairkan dalam 50 mg D5W setiap 6 jam atau sebagai infus intravena kontinu 50 mg/jam. Hasil terbaik dicapai bila pH lambung 4 dapat dipertahankan.

§ Antasid juga biasanya diberikan

(5) Memperbaiki Status Hipokoagulasi

§ Pemberian vitamin K dalam bentuk fitonadion (aquaMephyton) 10 mg im atau iv dgn lambat buat mengembalikan masa protrombin menjadi normal.

§ Dapat pula diberikan plasma segar beku.

(6) Balon Tamponade

Terdapat bermacam balon tamponade antara lain Tube Sangstaken-Blakemore, Minnesota, atau Linton-Nachlas. Alat seperti ini buat mengontrol perdaraghan GI bagian atas karena varises esophagus.

Tube Sangstaken-Blakemore mengandung 3 lumen: (1) balon gastrik dapat diinflasikan dgn 100-200 mL udara, (2) balon esopagus dapat diinflasikan dgn 40 mm Hg (menggunakan spigmomanometer) & lumen ke (3) buat mengaspirasi isi lambung.

Tube Minnesota, mempunyai lumen tambahan & mempunyai lubang buat menghisap sekresi paring. Sedangkan tube Linton-Nachlas terdiri hanya satu balon gaster dapat diinflasikan dgn 500-600 mL udara. Terdapat beberapa lubang/bagian terbuka baik pada bagian esophagus maupun lambung buat mengaspirasi sekresi & darah.

§ Tube/slenag Sangstaken-Blakemore setelah dipasang didalam lambung dikembangkan dgn udara tidak lebih dari 50 ml

§ Kemudian selang ditarik perlahan sampai balon lambung pas terkait pada kardia lambung.

§ Setelah dipastikan letaknya tepat (menggunakan pemeriksaan radiografi), balon lambung dpat dikembangkan dgn 100-200 mL udara.

§ Kemudian selang dibagian luar ditraksi & difiksasi.

§ Bila perdarahan berlanjut balon esopagus dapat dikembangkan dgn tekanan 250 40 mm Hg (menggunakan spigmomanometer) & dipertahankan dalam 24-48 jam. Bila lebih lama depat menyebabkan edema, esopagitis, ulserasi atau perforasi esopagus.

§ Hal penting dilakukan saat menggunakan balon seperti ini ; observasi konstan & perawatan cermat, dgn mengidentifikasi ketiga ostium selang, diberi label dgn tepat & diperiksa kepatenannya sebelum dipasang.

(7) Asuhan Keperawatan

§ Pasien dipertahankan istirahat sempurna, karena gerakan seperti batuk, mengejanà meningkatkan tekanan intra abdomen (tib) shg dapat terjadi perdarahan lenjut.

§ Bagian kepala tempat tidur tetap ditinggikan buat mengurangi aliran darah ke sistem porta & mencegah refluk ke dalam esopagus.

§ Karena pasien tdk dapat menelan saliva harus sering di suction dari esopagus bagian atas

§ Nasoparing harus sering sisuction karena peningkatan sekresi akiat iritasi oleh selang

§ NGT harus diirigasi setiap 2 jam buat memastikan kepatenannya & menjaga agar lambung tetap kosong.

§ Lubang hidung harus sering diperiksa, dibersihkan & diberi pelumas buat mencegah area penekanan disebabkan selang.

§ Jangan membiarkan darah berada dalam lambung karena akan masuk ke intestin & bereaksi dgn bakteri menghasilkan amonia, akan diserap ke dalam aliran darah. Sementara kemapuan hepar buat merubah amonia menjadi urea rusak, & dapat terjadi intoksikasi amonia.

(8) Terapi Pembedahan

§ Reseksi lambung (antrektomi)

§ Gastrektomi

§ Gastroentrostomi

§ Vagotomi

Billroth I : prosedur mencakup vagotomi & antrektomi dengan

anastomosis lambung pada duodenum.

Billroth II : meliputi vagotomi, reseksi antrum & anastomosis lambung pada jejunum

§ Operasi dekompresi hiertensi porta

1. Penatalaksanaan keperawatan

2.1. Pengkajian

a. Anamnesis, Pemeriksaan Fisik & Laboratorium

Anamnesis: perlu ditanyakan tentang:

§ Riwayat penyakit dahulku: hepatitis, penyakit hati menahun, alkohlisme, penyakit lambung, pemakaian obat-obat ulserogenik& penyakit darah seperti leuikemia, dll.

§ Pada perdarahan karena pecahnya varises esophgaus, tidak ditemukan keluhan nyeri atau pedih di daerah epigastrium

§ Tanda-gejala hemel timbul mendadak

§ Tanyakan prakiraan jumlah darah: misalnya satu gelas, dua gelas atau lainnya.

Pemeriksaan Fisik:

§ Keadaan umum

§ Kesadaran

§ Nadi, tekanan darah

§ Tanda-tkita anemia

§ Gejala hipovolemia

§ Tanda-tkita hipertensi portal & sirosis hati: spider nevi, ginekomasti, eritema palmaris, capit medusae, adanya kolateral, asites, hepatosplenomegali & edema tungkai.

Laboratorium:

§ Hitung darah lengkap: penurunan Hb, Ht, peningkatan leukosit

§ Elektrolit: penurunan kalium serum; peningkatan natrium, glukosa serum & laktat.

§ Profil hematologi: perpanjangan masa protrombin, tromboplastin

§ Gas darah arteri: alkalosis respiratori, hipoksemia.

b. Pemeriksaan Radiologis

§ Dilakukan dgn pemeriksaan esopagogram buat daerah esopagus & double contrast buat lambung & duodenum.

§ Pemeriksaan tsb dilakukan pada berbagai posisi terutama pada 1/3 distal esopagus, kardia & fundus lambung buat mencari ada tidaknya varises, sedseperti ini mungkin setelah hematemisis berhenti.

c. Pemeriksaan Endoskopi

§ Buat menentukan asal & sumber perdarahan

§ Keuntungan lain: dapat diambil foto, aspirasi cairan & biopsi buat pemeriksaan sitopatologik

§ Dilakukan sedseperti ini mungkin setelah hematemisis berhenti.

2.1. Diagnosa Keperawatan

1) Defisit volume cairan berhubungan dgn kehilangan darah akut, penggantian cepat volume dgn cairan kristaloid.

2) Kerusakan pertukaran gas berhubungan dgn penurunan kapasitas angkut oksigen & faktor-faktor resiko aspirasi.

3) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dgn aliran intravena

4) Ansietas berhubungan dgn sakit kritis, ketakutan akan kematian ataupun

kerusakan bentuk tubuh, perubahan peran dalam lingkup sosial atau

ketidakmampuan permanen.

2.2. Intervensi Keperawatan

Lanjutan

DAFTAR PUSTAKA

Hudak & Galo. (1996). Keperawatan kritis: Pendekatan holistik. (Vol. II, edisi 6). Jakarta: EGC.

Lanros, N.E., & Barber, J.M. (2000). Emergency nursing. (4^th ed.). Stamford: Appleton & Lange.

Suparman. (1987). Ilmu penyakit dalam. (Jilid I, edisi kedua). Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

http://askep-askeb.cz.cc/