ENCEPHALITIS
Radang otak biasanya berada diberbagai tempat. Radang otak seperti ini bisa sembuh dgn tidak meninggalkan parut, tetapi kadang-kadang dapat menyebabkanpengkisutan. Radang seperti ini menular ke tempat berada di dekatnya melalui aliran darah dgn gejala-gejala demam, muntah-muntah, letargi, neuralhia, lumpuh, & sebagainya. Gejala seperti ini tergantung pada sarang radang di dalam otak.
Macam-macam Enchapalis :
1.Acute disseminate Encephalitis
2.Economo’s Encephalitis
3.Equine Encephalitis
4.Hemorrharic Encephalitis
Encephalitis dmn jadi radang otak dgn bercak-bercak perdarahan & eksudat perivaskular.
5.Herpes Encephalitis
Disebabkan oleh virus herpes ditandai oleh nekrosis hemorogik lobus temporal & frontalis.
6.HIV Encephalitis
7.Japanese Encephalitis
Penyakit infeksi akut disebabkan oleh orbo virus ditularkan oleh binatang melalui gigitan nyamuk & menimbulkan ganguan pada susunan syaraf pusat yaseperti itu pada otak, sum-sum tulang belakang & selaput otak.
8.La Crosse Encephalitis
Disebabkan oleh virus La Crosse, ditularkan aedestriseriatus terutama pada anak-anak.
9.Lead Encephalitis
10.Post Infection Encephalitis
11.Post Vaccinal Encephalitis
12.St Lois Encephalitis
Penyakit virus pertama kali di Illinois pada tahun 1932, biasanya ditularkan melalui nyamuk
13.Letharagic Encephalitis
Bentuk Encephalitis endemic ditandai dgn peningkatan kelesuan, apatis & rasa nyantuk.
14.Tickborre Encephalitis
Bentuk Encephalitis epedimika biasanya disebarkan melalui gigitan sengkenit terinfeksi plavirus, kadang-kadang disertai dgn perubahan degeneratif pada orang lain.
Encephalitis Acuta Pada Anak-Anak
Penyakit seperti ini –biasanya menyerang anak berumur antara 1-4 tahun , dgn gejala pusing, tidak enak ba& & demam. Kadang-kadang disertai dgn muntah-muntah & kejang. Keadaan seperti ini berlangsung kadang-kadang dampai 3 minggu. Sesudah seperti itu demamnya hilang tetapi ia menjadi lumpuh. Biasanya angota gerak seperti itu panjang sebelah dgn lengannya lebih panjang dari tungkainya.
Pergerakannya sedikit saja & tubuhnya tertinggal, reflek urat tinggi dankadang-kadang kelihatan kontraktur. Otot-otot lisut, perasaannya tidak tergangu. Kalu anak-anak seperti itu berjalan, kelihatan ia menggerakkan lengan panjang seperti itu tidak berketentuan. Anak-anak seperti itu kelak sering mendapatkan penyakit sawam. Keadaan seperti seperti ini kelihatan juga sesudah campak, scarlatina, pneumia, influenza, batuk rejan.
Encephalitis Epidemica
Pada zaman dahulu penyakit seperti ini dinamakan Encephalitis lethargica. Hama penyakit seperti ini belum diketahui, tetapi mungkin disebabkan melalui kelinci & tikus. Virus seperti ini mempunyai daya tahan sangat besar danterdapat dalam jaringan otak, liquor cerebrospinalis, dalam selaput rongga hidung & tekak serta air ludah. Virus seperti ini masuk ke dalam tubuh manusia denganmelalui selaput hidung & tekak.
Penyakit dimulai dgn adanya demam, sakit pada sendi, sakit kepala. Pusing, mengigil. Setelah seperti itu timbul tanda-tkita sakit otak, salah satunya ; tagih tidur (letargi). Selain seperti itu juga terjadi ptosis (kelopak mata atas jatuh ke bawah oleh sebab terlalu panjang), pergerakan biji mata terganggu & nystagmus (matanya bergetar).
Terkadang pikiran orang tersebut kacau & gelisah.lama penyakit seperti ini sampai berbulan-bulan dankadang-kadang bertambah parah disebabkan oleh pneumia atau keadaan badanya bertambah lemah, sehingga penyakit seperti ini bisa menahun. Sesudah masa latergi maka terjadi masa parkinsonisme, dgn ciri-ciri pergerakan sedikit danlambat, badannya menyondong, hipersalivasi, penglihatan terganggu & lain-lain.
Encephalitis haemorrhagica acuta pada orang dewasa.
Penyakit seperti ini banyak dijumpai pada wabah influenza. Dgn tanda-tkita sakit kepala, pinsan, sewaktu demam tinggi serta bisa meninggal. Selain seperti itu juga pikirannya kacau, buta sebelah, tetapi hanya beberapa hari/minggu, setelah seperti itu keadaanya baik kembali.
Japanese Encephalitis
Yaseperti itu penyakit akut ygdisebabkan oleh arbovirus ditularkan oleh binatang melalui gigitan nyamuk & menimbulkan gangguan pada susunan syaraf pusat yaseperti itu pada otak, sumsum tulang & selaput otak.
Penyebab penyakit seperti ini ; virus Japanese Encephalitis (Virus JE) yaseperti itu flavirus termasuk arbovirus grup B sehingga tergolong dalam virus RNA mempunyai selubung (enveloped virus) berukuran 35-40 m & dapat dibiakkan di dalam berbagai macam kultur jaringan misalnya embrio anak ayam, jaringan kelinci, tikus, manusia & kera.
Virus JE adalah penyebab penyakit zoonosis terutama menginfeksi binatang akan tetapi dapat ditularkan pada manusia. Babi adalah sumber utama penularan meskiupun kuda, sapi, kerbau, anjing & burung mungkinjuga berperan dalam penularan JE manusia.
Penyakit zoonosis sumber utamanya ; babi, ditularkan dari babi & dari babi ke manusia oleh nyamuk Culex Tritaeniorhynchus & Culex Vishraei serta nyamuk Culex Gelidus, nyamuk tersebut berkembang biak di sawah-sawah & kolam dangkal. Nyamuk seperti ini sesudah menghisap darah binatang mengandung virus akan berkembang menjadi infektif dalam waktu 9-12 hari. Di Indonesia ketika spesies nyamuk tersebut senang menghisap darah manusia di sampingdarah babi. Penyakit seperti ini teruama menyerang anak-anak usia sekolah terutama anak umur 2-5 tahun, meskipun orang dewasa juga dapat diserang.
Penyebab
Encephalitis disebabkan oleh virus berikut seperti ini :
1.virus arbo (arthropod-borne) mencakup virus equine & west niie
2.enterovirus mencakup ECHO, COMCACHIE A & B serta poliovirus.
3.Paramyxovirus (mumps)
4.Herpes virus
5.virus rabies
Gejala
1.Demam
2.Muntah-muntah
3.Enek
4.Susah tidur
5.heuralgia
6.Lumpuh
Gejala-gejala seperti ini bergantung pada sarang radang di otak (lihat hal 280-285 dari a-d (a-c)) (Buku Ilmu Penyakit).
Patologi
Hasil bedah jenasah pada penderita menderita serangan akut menunjukkan terjadinya endema difus & kongesti vaskuler dari selaput otak & jaringan otak. Selain seperti itu pada infeksi berat akan dijumpai pula petekia, pada selaput otak disertai dgn meningkatnya jumlah cairan serebrospinal meskipun warnanya tetap jernih.
Perubahan khas pada JE ; terjadinya degenerasi neuron terutama pada substansi nigra, thalamus, basal nucleus, serebelum & korna anterior medulla spinalis serta korteks serebelum.
Juga di serebelum akan dijumpai kerusakan sel-sel puekinye. Pada system retikula-endotel didapatkan hiperplasma dari sel-sel hati. Limpa & sel linfa.
Gambaran Klinik
Masa Inkubasi
Masa inkubasi sukar ditentukan, mungkin berlangsung antara 5-15 hari.
Perjalanan Penyakit :
Dibagi 3 stadium :
~Stadium prodromal
~Stadium ensefalitis akut
~Stadium akhir dgn sequelae
1.Stadium Prodromal
Yaseperti itu waktu berlangsung sebelum timbulnya gejala-gejala akibat gangguan pada susunan saraf pusat. Penyakit timbul dgn mendadak seperti ini selalu diawali dgn demam kemudian diikuti oleh sakit kepala berat, malaise & kekakuan serta kerap kali disertai dgn mual-mual & muntah. Stadium prodromal berlangsung antara 1 sampai 14 hari tetapi pad umumya kurang dari 6 hari
2.Stadium ensefalitis akut
Pada stadium seperti ini telah tampak tanda-tkita spesifik penting :
a.Tanda-tkita neurologis
b.Panas tinggi terus menerus sampai lebih dari 400C
c.Bradikardi relatif
d.Wajah tampak datar, dull, seperti topeng
3.Stadium akhir dgn sequelae
Pada saat keradangan menghilang, suhu ba& & hematokrit menjadi normal, stadium ketiga seperti ini dimulai.tanda-tkita neurologis dapat menetap atau membaik. Bila stadium ensefalitis berlangsung lama, maka penyebuhan berjalan lambat. Sequele sering dijumpai ; gangguan mental, emosi tidak stabil, perubahan kepribadian, & paralysis motor neuron.prognosis menjadi lebih buruk bila demam berlangsung lama, terjadi gangguan jalan nafas, kejang berulang & lama, terjadi albuminaria berat & kadar protein cairan serebbrospunal meningkat. Angka kematian berkisar antara 20-58% akibat edema paru. Bila penderita mendapatkan perawatan sangat baik, penderita dapat sembuh sempurna terhadap sequele.
Diagnosis
Diagnosis JE ditegakkan atas dasar gejala-gejala klinis didukung oleh hasil pemeriksaan laboratorium yaseperti itu :
1.Gejala-gejala Klinis
a.Panas tinggi & terus menerus > 400C
b.Sakit kepala berat terutama di dahi atau diseluruh kepala.
c.Terdapat gangguan kesadaran samapi koma.
d.Kejang-kejang dengangerakan klonik & pada anak dapat timbul kejang umum.
e.Terdapat gerakan-gerakan abnormal.
f.Kaku kuduk kerap dijumpai.
g.Tkita kernig positif
2.Pemeriksaaan Laboratorium
a.Lekositosis darah antara 10.000-35.000/mm dgn neutrofil 50-90%
b.Cairan serebiospinal menunjukkan pleositosis & peningkatan kadar protein.
Diagnosis Pembanding
1.Meningitis Tuberkulosa.
2.Malaria serebral
3.Penyakit virus lainnya : rabies, poliomyelitis, campak, herpes, parotitis & penyakit oleh arbovirus lainnya menimbulkan ensefalopati.
4.reye’s syndrome
5.Ensefalopati akibat keracunan.
Pengobatan
1.Perawatan baik banyak menurunan angka kematian
2.Obat-obatan diberikan sesuai dgn gejala timbul pad masing-masing stadium.
a.Anti Konvulsan : Diazepam 0,3 mg/kg berat ba& intravena atau fenobarbital 10% intramaskuler dgn dosis 0,5 cc sampai 1 cc.
b.Antipiretika : diberikan per oral atau per rectal aspirin. Dapat dibantu dgn kompres dingin
c.Cairan Elektrolit
Infus dgn glukosa 5% dalam larutan garam faali
d.Suntkan IV glukosa hipertonis, mannitol atau dekstran buat mencegah edema cerebral.
e.Oksigen : diberikan bila ada tanda-tkita hipoksia. Jalan nafas hendaknya selalau dibersihkan buat mencegah pneumonia.
f.Antobiotik : buat mencegah infeksi sekunder pada paru & saluran kemih.
3.Rehabilitasi
Buat mengembalikan fungsi otot-otot ygterganggu akibat terjadinya sequele neurologis perlu dilakukan rehabilitasi bisa dikerjakan di rumah penderita.
Pencegahan
Tindakan pencegahan dilakukan baik terhadap vektornya, sumber penularan (babi), manusia & lingkungan hidup.
1.Terhadap vector (Nyamuk)
a.Insektisida buat membunuh nyamuk dewasa maupun larvanya.
b.Mencegah gigitan nyamuk dgn menggunakan kelambu atau repellent
2.Terhadap Sumber penularan (Babi)
a.vaksinasi babi muda
b.Kandang babi sebaiknya bebas nyamuk dgn disemprot insektisida atau diberi kawat kasa. Peternakan babi harus jauh dari pemukiman penduduk.
3.Terhadap Manusia
Vaksinasi adalah tindakan sebaiknya dulakukan satu bulan sebelum masa penularan, & ditujukan kapda orang-orang mempunyai resiko tinggi buat mendapatkan infeksi virus ini, misalnya karyawan peternakan babi. Vaksinasi tidak diberikan pada bayi berumur <>
Macam-macam Enchapalis :
1.Acute disseminate Encephalitis
2.Economo’s Encephalitis
3.Equine Encephalitis
4.Hemorrharic Encephalitis
Encephalitis dmn jadi radang otak dgn bercak-bercak perdarahan & eksudat perivaskular.
5.Herpes Encephalitis
Disebabkan oleh virus herpes ditandai oleh nekrosis hemorogik lobus temporal & frontalis.
6.HIV Encephalitis
7.Japanese Encephalitis
Penyakit infeksi akut disebabkan oleh orbo virus ditularkan oleh binatang melalui gigitan nyamuk & menimbulkan ganguan pada susunan syaraf pusat yaseperti itu pada otak, sum-sum tulang belakang & selaput otak.
8.La Crosse Encephalitis
Disebabkan oleh virus La Crosse, ditularkan aedestriseriatus terutama pada anak-anak.
9.Lead Encephalitis
10.Post Infection Encephalitis
11.Post Vaccinal Encephalitis
12.St Lois Encephalitis
Penyakit virus pertama kali di Illinois pada tahun 1932, biasanya ditularkan melalui nyamuk
13.Letharagic Encephalitis
Bentuk Encephalitis endemic ditandai dgn peningkatan kelesuan, apatis & rasa nyantuk.
14.Tickborre Encephalitis
Bentuk Encephalitis epedimika biasanya disebarkan melalui gigitan sengkenit terinfeksi plavirus, kadang-kadang disertai dgn perubahan degeneratif pada orang lain.
Encephalitis Acuta Pada Anak-Anak
Penyakit seperti ini –biasanya menyerang anak berumur antara 1-4 tahun , dgn gejala pusing, tidak enak ba& & demam. Kadang-kadang disertai dgn muntah-muntah & kejang. Keadaan seperti ini berlangsung kadang-kadang dampai 3 minggu. Sesudah seperti itu demamnya hilang tetapi ia menjadi lumpuh. Biasanya angota gerak seperti itu panjang sebelah dgn lengannya lebih panjang dari tungkainya.
Pergerakannya sedikit saja & tubuhnya tertinggal, reflek urat tinggi dankadang-kadang kelihatan kontraktur. Otot-otot lisut, perasaannya tidak tergangu. Kalu anak-anak seperti itu berjalan, kelihatan ia menggerakkan lengan panjang seperti itu tidak berketentuan. Anak-anak seperti itu kelak sering mendapatkan penyakit sawam. Keadaan seperti seperti ini kelihatan juga sesudah campak, scarlatina, pneumia, influenza, batuk rejan.
Encephalitis Epidemica
Pada zaman dahulu penyakit seperti ini dinamakan Encephalitis lethargica. Hama penyakit seperti ini belum diketahui, tetapi mungkin disebabkan melalui kelinci & tikus. Virus seperti ini mempunyai daya tahan sangat besar danterdapat dalam jaringan otak, liquor cerebrospinalis, dalam selaput rongga hidung & tekak serta air ludah. Virus seperti ini masuk ke dalam tubuh manusia denganmelalui selaput hidung & tekak.
Penyakit dimulai dgn adanya demam, sakit pada sendi, sakit kepala. Pusing, mengigil. Setelah seperti itu timbul tanda-tkita sakit otak, salah satunya ; tagih tidur (letargi). Selain seperti itu juga terjadi ptosis (kelopak mata atas jatuh ke bawah oleh sebab terlalu panjang), pergerakan biji mata terganggu & nystagmus (matanya bergetar).
Terkadang pikiran orang tersebut kacau & gelisah.lama penyakit seperti ini sampai berbulan-bulan dankadang-kadang bertambah parah disebabkan oleh pneumia atau keadaan badanya bertambah lemah, sehingga penyakit seperti ini bisa menahun. Sesudah masa latergi maka terjadi masa parkinsonisme, dgn ciri-ciri pergerakan sedikit danlambat, badannya menyondong, hipersalivasi, penglihatan terganggu & lain-lain.
Encephalitis haemorrhagica acuta pada orang dewasa.
Penyakit seperti ini banyak dijumpai pada wabah influenza. Dgn tanda-tkita sakit kepala, pinsan, sewaktu demam tinggi serta bisa meninggal. Selain seperti itu juga pikirannya kacau, buta sebelah, tetapi hanya beberapa hari/minggu, setelah seperti itu keadaanya baik kembali.
Japanese Encephalitis
Yaseperti itu penyakit akut ygdisebabkan oleh arbovirus ditularkan oleh binatang melalui gigitan nyamuk & menimbulkan gangguan pada susunan syaraf pusat yaseperti itu pada otak, sumsum tulang & selaput otak.
Penyebab penyakit seperti ini ; virus Japanese Encephalitis (Virus JE) yaseperti itu flavirus termasuk arbovirus grup B sehingga tergolong dalam virus RNA mempunyai selubung (enveloped virus) berukuran 35-40 m & dapat dibiakkan di dalam berbagai macam kultur jaringan misalnya embrio anak ayam, jaringan kelinci, tikus, manusia & kera.
Virus JE adalah penyebab penyakit zoonosis terutama menginfeksi binatang akan tetapi dapat ditularkan pada manusia. Babi adalah sumber utama penularan meskiupun kuda, sapi, kerbau, anjing & burung mungkinjuga berperan dalam penularan JE manusia.
Penyakit zoonosis sumber utamanya ; babi, ditularkan dari babi & dari babi ke manusia oleh nyamuk Culex Tritaeniorhynchus & Culex Vishraei serta nyamuk Culex Gelidus, nyamuk tersebut berkembang biak di sawah-sawah & kolam dangkal. Nyamuk seperti ini sesudah menghisap darah binatang mengandung virus akan berkembang menjadi infektif dalam waktu 9-12 hari. Di Indonesia ketika spesies nyamuk tersebut senang menghisap darah manusia di sampingdarah babi. Penyakit seperti ini teruama menyerang anak-anak usia sekolah terutama anak umur 2-5 tahun, meskipun orang dewasa juga dapat diserang.
Penyebab
Encephalitis disebabkan oleh virus berikut seperti ini :
1.virus arbo (arthropod-borne) mencakup virus equine & west niie
2.enterovirus mencakup ECHO, COMCACHIE A & B serta poliovirus.
3.Paramyxovirus (mumps)
4.Herpes virus
5.virus rabies
Gejala
1.Demam
2.Muntah-muntah
3.Enek
4.Susah tidur
5.heuralgia
6.Lumpuh
Gejala-gejala seperti ini bergantung pada sarang radang di otak (lihat hal 280-285 dari a-d (a-c)) (Buku Ilmu Penyakit).
Patologi
Hasil bedah jenasah pada penderita menderita serangan akut menunjukkan terjadinya endema difus & kongesti vaskuler dari selaput otak & jaringan otak. Selain seperti itu pada infeksi berat akan dijumpai pula petekia, pada selaput otak disertai dgn meningkatnya jumlah cairan serebrospinal meskipun warnanya tetap jernih.
Perubahan khas pada JE ; terjadinya degenerasi neuron terutama pada substansi nigra, thalamus, basal nucleus, serebelum & korna anterior medulla spinalis serta korteks serebelum.
Juga di serebelum akan dijumpai kerusakan sel-sel puekinye. Pada system retikula-endotel didapatkan hiperplasma dari sel-sel hati. Limpa & sel linfa.
Gambaran Klinik
Masa Inkubasi
Masa inkubasi sukar ditentukan, mungkin berlangsung antara 5-15 hari.
Perjalanan Penyakit :
Dibagi 3 stadium :
~Stadium prodromal
~Stadium ensefalitis akut
~Stadium akhir dgn sequelae
1.Stadium Prodromal
Yaseperti itu waktu berlangsung sebelum timbulnya gejala-gejala akibat gangguan pada susunan saraf pusat. Penyakit timbul dgn mendadak seperti ini selalu diawali dgn demam kemudian diikuti oleh sakit kepala berat, malaise & kekakuan serta kerap kali disertai dgn mual-mual & muntah. Stadium prodromal berlangsung antara 1 sampai 14 hari tetapi pad umumya kurang dari 6 hari
2.Stadium ensefalitis akut
Pada stadium seperti ini telah tampak tanda-tkita spesifik penting :
a.Tanda-tkita neurologis
b.Panas tinggi terus menerus sampai lebih dari 400C
c.Bradikardi relatif
d.Wajah tampak datar, dull, seperti topeng
3.Stadium akhir dgn sequelae
Pada saat keradangan menghilang, suhu ba& & hematokrit menjadi normal, stadium ketiga seperti ini dimulai.tanda-tkita neurologis dapat menetap atau membaik. Bila stadium ensefalitis berlangsung lama, maka penyebuhan berjalan lambat. Sequele sering dijumpai ; gangguan mental, emosi tidak stabil, perubahan kepribadian, & paralysis motor neuron.prognosis menjadi lebih buruk bila demam berlangsung lama, terjadi gangguan jalan nafas, kejang berulang & lama, terjadi albuminaria berat & kadar protein cairan serebbrospunal meningkat. Angka kematian berkisar antara 20-58% akibat edema paru. Bila penderita mendapatkan perawatan sangat baik, penderita dapat sembuh sempurna terhadap sequele.
Diagnosis
Diagnosis JE ditegakkan atas dasar gejala-gejala klinis didukung oleh hasil pemeriksaan laboratorium yaseperti itu :
1.Gejala-gejala Klinis
a.Panas tinggi & terus menerus > 400C
b.Sakit kepala berat terutama di dahi atau diseluruh kepala.
c.Terdapat gangguan kesadaran samapi koma.
d.Kejang-kejang dengangerakan klonik & pada anak dapat timbul kejang umum.
e.Terdapat gerakan-gerakan abnormal.
f.Kaku kuduk kerap dijumpai.
g.Tkita kernig positif
2.Pemeriksaaan Laboratorium
a.Lekositosis darah antara 10.000-35.000/mm dgn neutrofil 50-90%
b.Cairan serebiospinal menunjukkan pleositosis & peningkatan kadar protein.
Diagnosis Pembanding
1.Meningitis Tuberkulosa.
2.Malaria serebral
3.Penyakit virus lainnya : rabies, poliomyelitis, campak, herpes, parotitis & penyakit oleh arbovirus lainnya menimbulkan ensefalopati.
4.reye’s syndrome
5.Ensefalopati akibat keracunan.
Pengobatan
1.Perawatan baik banyak menurunan angka kematian
2.Obat-obatan diberikan sesuai dgn gejala timbul pad masing-masing stadium.
a.Anti Konvulsan : Diazepam 0,3 mg/kg berat ba& intravena atau fenobarbital 10% intramaskuler dgn dosis 0,5 cc sampai 1 cc.
b.Antipiretika : diberikan per oral atau per rectal aspirin. Dapat dibantu dgn kompres dingin
c.Cairan Elektrolit
Infus dgn glukosa 5% dalam larutan garam faali
d.Suntkan IV glukosa hipertonis, mannitol atau dekstran buat mencegah edema cerebral.
e.Oksigen : diberikan bila ada tanda-tkita hipoksia. Jalan nafas hendaknya selalau dibersihkan buat mencegah pneumonia.
f.Antobiotik : buat mencegah infeksi sekunder pada paru & saluran kemih.
3.Rehabilitasi
Buat mengembalikan fungsi otot-otot ygterganggu akibat terjadinya sequele neurologis perlu dilakukan rehabilitasi bisa dikerjakan di rumah penderita.
Pencegahan
Tindakan pencegahan dilakukan baik terhadap vektornya, sumber penularan (babi), manusia & lingkungan hidup.
1.Terhadap vector (Nyamuk)
a.Insektisida buat membunuh nyamuk dewasa maupun larvanya.
b.Mencegah gigitan nyamuk dgn menggunakan kelambu atau repellent
2.Terhadap Sumber penularan (Babi)
a.vaksinasi babi muda
b.Kandang babi sebaiknya bebas nyamuk dgn disemprot insektisida atau diberi kawat kasa. Peternakan babi harus jauh dari pemukiman penduduk.
3.Terhadap Manusia
Vaksinasi adalah tindakan sebaiknya dulakukan satu bulan sebelum masa penularan, & ditujukan kapda orang-orang mempunyai resiko tinggi buat mendapatkan infeksi virus ini, misalnya karyawan peternakan babi. Vaksinasi tidak diberikan pada bayi berumur <>
we hope ENCEPHALITIS are solution for your problem.
