Koleksi Dokumentasi

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Kepala Kelurahan :
Kecamatan :
Menerangkan bahwa :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
yang bersangkutan mengajukan permohonan izin untuk :
Mendirikan bangunan baru / bangunan tambahan / mengubah sebagian atau seluruh bangunan / membongkar
sebagian atau seluruh bangunan *):
terletak diatas persil :
dengan status tanah :
Atas permohonan tersebut, kami menyatakan bahwa persil/tanah yang dimohonkan IMB benar-
benar milik pemohon serta tidak terdapat suatu masalah atau tidak dalam sengketa tanah / bangunan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Mengetahui / menyetujui, Surabaya ....................................
Camat Kepala Kelurahan


*) Coret yang tidak perlu


Surabaya


Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Kepada :
Bangunan (IMB) Yth. Sdr. Kepala Dinas Tata Kota
Dan Permukiman Kota Surabaya
di-
S U R A B A Y A
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Bertindak atas nama : .................................................................................................
Alamat dan No. Telp : ................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Mendirikan
Bangunan baru / bangunan tambahan / mengubah sebagian atau seluruh bangunan
/ membongkar sebagian atau seluruh bangunan dari kayu / batu / beton / besi.
Digunakan sebagai : ................................................................................................
Terletak di persil : ................................................................................................
Kelurahan : ............................................................................
Kecamatan : ............................................................................
Status tanah : ..............................................................................................

Pekerjaan pembangunan tersebut dilaksanakan oleh kami sendiri /diborongkan
Kepada : ...............................................................................................
Nama : ...............................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Keterangan lain : ...............................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan kelengkapan
surat permohonan sebagai berikut :
1. Foto copy KTP, tanda lunas PBB dan SPPT tahun terakhir (sebanyak 2 set);
2. Foto copy surat bukti hak kepemilikan tanah yang sah diketahui oleh pejabat
yang berwenang;
3. Hasil penelitian lokasi untuk rumah tinggal dan syarat zoning untuk non rumah
tinggal yang dikeluarkan oleh Dinas Tata Kota dan Permukiman Kota Surabaya.
4. Surat Pernyataan permohonan Izin Mendirikan Bangunan ;
5. Gambar rencana bangunan ( bestek) skala 1 : 100 (sebanyak 3 set);
6. Perhitungan dan gambar konstruksi ==> kayu = 1:50, 1:20 (sebanyak 2 set), beton
1:50,1:20 ( sebanyak 2 set), baja = 1 : 50, 1 : 5 ( sebanyak 2 set) berikut
pernyataan pertanggungjawaban konstruksi.

Demikian Surat Permohonan ini dibuat, dengan harapan untuk
memperoleh persetujuan.









Menyetujui,
Pemilik tanah






(Nama Terang)
Pemohon tersebut diatas,



Materai Rp. 6.000



(Nama Terang) SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN IMB
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :
U m u r :
Pekerjaan :
Al a m a t :
Berkenaan dengan surat permohonan untuk mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan
atas bangunan kami :
Digunakan untuk :
Terletak di :
Kelurahan :
Kecamatan :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Tanah dan atau bangunan di lokasi tersebut tidak dalam sengketa/perkara, oleh karena
itu bilamana permohonan Ijin Mendirikan Bangunan ini disetujui dan apabila dikemudian
hari ternyata timbul sengketa atas tanah dan atau bangunan, maka kami setuju dan tidak
keberatan terhadap Surat Ijin Mendirikan Bangunan yang diberikan untuk dibatalkan
tanpa menuntut penggantian atas seluruh biaya maupun yang telah dikeluarkan ;
2. Setelah diberitahu sebanyak 3 (tiga) kali untuk memberikan penjelasan atau melengkapi
kekurangan persyaratan yang dianggap perlu, serta untuk melunasi pembayaran
retribusi Ijin Mendirikan Bangunan tidak juga dipenuhi, maka permohonan tersebut
dinyatakan batal dengan sendirinya, dan berkenaan dengan bangunan tersebut
kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku;
3. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Kota Surabaya menerapkan peraturan dan
ketentuan berkenaan dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan
rencana jalan / pelebaran jalan, penertiban garis sempadan, saluran, jalur hijau / ruang
terbuka hijau berdasarkan ketentuan rencana tata kota yang berlaku, maka kami sanggup
dan bersedia:
a. Membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan
rencana jalan / pelebaran jalan, penertiban garis sempadan, saluran, Jalur Hijau/
ruang terbuka hijau dengan mengikuti ketentuan yang berlaku;
b. Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasi
dimaksud berdasarkan ketentuan yang berlaku;
4. Kebutuhan areal parkir kendaraan maupun ruang terbuka di dalam lokasi persil, sanggup
kami penuhi sesuai dengan ratio yang ditetapkan bagi kepentingan penggunaan bangunan
tersebut;
5. Apabila dikemudian hari terjadi kegagalan bangunan atau kontruksi bangunan yang
mengakibatkan kerusakan pada bangunan / bagian bangunan disekitarnya, maka kami
bertanggung jawab atas kegagalan bangunan dimaksud.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan atau
tekanan dalam bentuk apapun dan dari siapapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, …………………….
Yang menyatakan,
Materai Rp. 6.000,-
(Nama Terang)




SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :...............................................................................................................
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P e k e r j a a n :........................................................................................................................
Selaku pemilik bangunan :
terletak di persil .....................................................................................................................................
dipergunakan sebagai ............................................................................................................................
dengan bukti penguasaan atas tanah ........ ............................................................................................
maka dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa :
1 . Saya bertanggungjawab penuh terhadap pembangunan dilokasi persil tersebut baik
menyangkut kekuatan konstruksi, kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta
keselamatan umum dilingkungan sekitamya dari kegagaian konstruksi;
2. Segala sesuatu yang timbul akibat pembangunan tersebut, aclalah merupakan
tanggung jawab saya sepenuhnya, baik dari segi hukum maupun aspek teknik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun juga, dibuat sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan bangunan
di Kota Surabaya.
Surabaya, …………………………………
Yang Menyatakan,



Meterai
Rp. 6.000.-



(…………………………………………………..)
nama terang
Download izin mendirikan bangunan

1
Surat Pernyataan TKA Yang Bekerja di Taiwan Bahwa Dirinya Telah
Mengerti Peraturan Perburuhan Taiwan

Berdasarkan Peraturan Perburuhan saya dipekerjakan di Taiwan dan dengan ini saya sudah
mengerti peraturan berikut dan bersedia mentaati ketentuan-ketentuan yang berlaku.
1. Orang asing yang bekerja di Taiwan, dalam waktu 3(tiga) hari sejak tiba di Taiwan
akan diatur oleh majikan melakukan cek kesehatan pada rumah sakit yang ditunjuk
oleh Departemen Kesehatan Taiwan. Berikut setiap 6(enam) bulan sekali harus
melakukan cek kesehatan ulang yang akan diatur oleh majikan pada rumah sakit yang
ditunjuk oleh Departemen Kesehatan. Apabila ybs tidak berkenan menuruti ketentuan
tersebut maka instansi terkait tidak akan memberikan izin kerja dan ybs diharuskan
meninggalkan Taiwan dan tidak diperbolehkan kembali bekerja di Taiwan.
2. Selama bekerja di Taiwan ybs hanya diperbolehkan melakukan pekerjaan yang tertera
pada kontrak kerja yang telah disahkan oleh Council of Labor Affairs, Executive Yuan
ROC. Apabila ybs sebelum mendapat izin dari COLA bekerja pada majikan lain, maka
ybs dianggap melanggar peraturan pemerintah, oleh karena itu pemerintah Taiwan
akan mencabut izin kerjanya dan mengharus ybs meninggalkan Taiwan.
3. Orang asing yang bekerja di Taiwan tidak diperbolehkan bolos dari pekerjaan selama
3(tiga) hari secara berturut-turut. Apabila ybs melakukan perlanggaran tersebut maka
pemerintah Taiwan akan mencabut izin kerjanya, demikian jua aparat keamanan akan
melakukan pelacakan, setelah menemukan ybs, maka pemerintah akan memberikan
sanksi terhadap perlanggaran tersebut dan mengharuskan ybs meninggalkan Taiwan.
4. Selama bekerja di Taiwan, anggota keluarga ybs tidak diperbolehkan untuk ikut
menetap di Taiwan. Apabila ybs melanggar ketentuan tersebut maka pemerintah
Taiwan akan mencabut izin kerjanya dan mengharuskan ybs meninggalkan Taiwan
dan tidak diperbolehkan kembali bekerja di Taiwan.
5. Orang asing yang bekerja di Taiwan tidak diperbolehkan mempunyai kelakuan
mencuri atau mengambil barang-barang bukan milik sendiri di tempat kerja, atau
secara sengaja merusak barang-barang di tempat kerja atau menginterlokal atau
menelepon ke tempat-tempat tunasusila dengan telepon majikan. Apabila ybs
melakukan perlanggaran tersebut, maka akan dikenakan sanksi sesuai dengan hukum
yang berlaku dan sekaligus izin kerjanya akan dicabut. Setelah ybs selesai menjalani
hukuman akan dipulangkan dan tidak diperbolehkan kembali ke Taiwan. 2
6. Apabila selama bekerja di Taiwan ybs bersikap tidak sopan atau melakukan kekerasan
terhadap majikan, keluarga majikan, wakil dari majikan atau pekerja lainnya atau
melanggar ketentuan yang tertera dalam kontrak kerja atau sengaja merusak
mesin-mesin, peralatan kerja, bahan baku, produk atau barang lainnya, atau sengaja
membocorkan teknis produksi, teknis pemasaran menyebabkan kerugian pada pihak
majikan, maka majikan berhak memberhentikan ybs sesuai dengan peraturan
perburuhan yang berlaku, berikut pemerintah Taiwan akan mencabut izin kerjanya dan
ybs diharuskan meninggalkan Taiwan dan tidak diperbolehkan kembali ke Taiwan.
7. Apabila selama bekerja di Taiwan pihak majikan, keluarga majikan atau wakil majikan
bersikap tidak sopan atau melakukan kekerasan terhadap ybs, yang mengakibatkan
kesehatan ybs terganggu, dan tidak berhasil memperbaiki kondisi walaupun telah
ditegor, atau majikan tidak membayar kewajibannya sesuai dengna kontrak kerja,
maka ybs dapat memutuskan hubungan kerja sesuai dengan peraturan perburuhan,
bagi pekerja asing yang memutuskan hubungan kerja karena alasan tersebut, maka
pemerintah Taiwan akan melindungi haknya, dan mengizinkan ybs pindah majikan.
8. Apabila ybs mendapati bahwa majikan mengutus dirinya bekerja pada majikan lain
yang tidak sesuai dengan izin COLA, maka harus segera melapor pada Council of
Labor Affairs, Executive Yuan ROC (bahasa Inggris : 0800-885-885 ; bahasa
Indonesia : 0800-885-958 ; bahasa Thailand : 0800-885-995 ; bahasa Vietnam :
0800-017-858) atau menghubungi pusat informasi tenaga kerja asing (nomor telepon
masing-masing pusat informasi tenaga kerja asing tertera dalam brosur “Hal-hal
yang perlu diketahui oleh para pekerja asing” yang diterbitkan oleh pihak COLA atau
melaporkan pada aparat keamanan terdekat.


Yang membuat pernyataan : _______________________________(tanda tangan)
Nama (dalam bahasa Inggris) : _________________No. Paspor : _______________

Tanggal : ___________________________________

download file here

surat keterangan kuliah dari sebelas maret university






















DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jl . Ir. Sutami No. 36 A Kentingan Surakarta Telp. 648379



SURAT KETERANGAN
Nomor : /J27.1.13/KM/ ____



Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Sebelas Maret
Surakarta, menerangkan bahwa :

Nama Mahasiswa : ________________________________________

Nomor Induk Mahasiswa : _____________________

Jurusan/Program Studi : ________________________________________

Tahun Akademik : _____________________


Benar-benar Saudara tersebut adalah Mahasiswa Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Universitas Sebelas Maret dan masih aktif kuliah pada tahun ini.
Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagai :
_______________________________________________________________


Surakarta, ________________________
a.n. Dekan,
Pembantu Dekan III





Dra. Suyatmi, MS
NIP. 130 814 595


download file here

contoh Surat Pengesahan Penerimaan Cek





















download Surat Pengesahan Penerimaan Cek

MAGISTER PERENCANAAN KOTA DAN DAERAH
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS GADJAH MADA

SURAT REKOMENDASI CALON MAHASISWA

Bagian ini diisi oleh calon mahasiswa
Nama Pelamar:
Sebutkan Minat Studi yang akan saudara ikuti
F Bidang Perencanaan Kota dan Daerah
F Bidang Pengelolaan Perkotaan
F Bidang Perencanaan Pariwisata
F Bidang Pengembangan Kawasan Perumahan
F Bidang Pengembangan Masyarakat

Nama pemberi Rekomendasi: _________________________________________________________________________
Jabatan: ________________________________ Instansi ______________________________________________________

Kepada pemberi rekomendasi: yang namanya tercantum di atas telah mengajukan lamaran untuk diterima pada Program Pascasarjana Magister
Perencanaan Kota dan Daerah (MPKD) di Universitas Gadjah Mada. Kami mohon Bapak/Ibu bersedua untuk memberikan penilaian tentang
kemampuan pelamar untuk menyelesaikan pendidikannya di Program tersebut, dengan mengisi formulir di bawah ini. Pengelola Program
Pascasarjana MPKD UGM mengucapkan terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu membantu kami. Bila dirasa perlu untuk menggunakan format
rekomendasi yang lain, dengan senang hati kami bersedia menerima.

Bagian ini diisi oleh pemberi rekomendasi
Berapa lama atau sejak kapan Bapak/Ibu telah mengenal pelamar? Dalam kapasitas apa Bapak/Ibu berhubungan dengan pelamar?
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Mohon Bapak/Ibu sudi memberikan indikasi umum tenatng kemampuan akademik pelamar, dibandingkan dengan orang-orang lain di lingkungannya.
PIlih (√ ) salah satu:
F 5% terbaik
F 10% terbaik
F 20% terbaik
F Rata-rata
F Di bawah rata-rata
F Tidak dapat menilai
Mohon dituliskan hal-hal yang menurut Bapak/Ibu merupakan kekuatan/bakat yang dimiliki pelamar
___________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Mohon dituliskan hal-hal yang menurut Bapak/Ibu merupakan kelemahan atau kekurangan yang dimiliki pelamar
___________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Apakah bapak/ibu memberikan rekomendasi agar pelamar diterima di Program Pascasarjana MPKD UGM? PIlih (√ ) salah satu:
F Saya memberikan rekomendasi penuh
F Saya dapat memberikan rekomendasi
F Saya ragu-ragu untuk memberikan rekomendasi
F Saya tidak dapat memberikan rekomendasi

/ /20 ___________________________________________
Tanggal Tandatangan pemberi rekomendasi
Setelah diisi, mohon formulir ini dimasukkan ke dalam sampul terteutup dan langsung dikirimkan ke:
Bagian Administrasi
Program Pascasarjana Magister Perencanaan Kota dan Daerah
d.a. Jurusan Teknik Arsitektur dan Perencanaan, Fakultas Teknik Universitas Gadjah Mada
Jl. Grafika No. 2 Sekip, Yogyakarta 55281. Telp. (0274) 580095, 580101, Fax. (0274) 580852

MAGISTER PERENCANAAN KOTA DAN DAERAH
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS GADJAH MADA

SURAT REKOMENDASI CALON MAHASISWA

Bagian ini diisi oleh calon mahasiswa
Nama Pelamar:
Sebutkan Minat Studi yang akan saudara ikuti
F Bidang Perencanaan Kota dan Daerah
F Bidang Pengelolaan Perkotaan
F Bidang Perencanaan Pariwisata
F Bidang Pengembangan Kawasan Perumahan
F Bidang Pengembangan Masyarakat

Nama pemberi Rekomendasi: _________________________________________________________________________
Jabatan: ________________________________ Instansi ______________________________________________________

Kepada pemberi rekomendasi: yang namanya tercantum di atas telah mengajukan lamaran untuk diterima pada Program Pascasarjana Magister
Perencanaan Kota dan Daerah (MPKD) di Universitas Gadjah Mada. Kami mohon Bapak/Ibu bersedua untuk memberikan penilaian tentang
kemampuan pelamar untuk menyelesaikan pendidikannya di Program tersebut, dengan mengisi formulir di bawah ini. Pengelola Program
Pascasarjana MPKD UGM mengucapkan terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu membantu kami. Bila dirasa perlu untuk menggunakan format
rekomendasi yang lain, dengan senang hati kami bersedia menerima.

Bagian ini diisi oleh pemberi rekomendasi
Berapa lama atau sejak kapan Bapak/Ibu telah mengenal pelamar? Dalam kapasitas apa Bapak/Ibu berhubungan dengan pelamar?
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Mohon Bapak/Ibu sudi memberikan indikasi umum tenatng kemampuan akademik pelamar, dibandingkan dengan orang-orang lain di lingkungannya.
PIlih (√ ) salah satu:
F 5% terbaik
F 10% terbaik
F 20% terbaik
F Rata-rata
F Di bawah rata-rata
F Tidak dapat menilai
Mohon dituliskan hal-hal yang menurut Bapak/Ibu merupakan kekuatan/bakat yang dimiliki pelamar
___________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Mohon dituliskan hal-hal yang menurut Bapak/Ibu merupakan kelemahan atau kekurangan yang dimiliki pelamar
___________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Apakah bapak/ibu memberikan rekomendasi agar pelamar diterima di Program Pascasarjana MPKD UGM? PIlih (√ ) salah satu:
F Saya memberikan rekomendasi penuh
F Saya dapat memberikan rekomendasi
F Saya ragu-ragu untuk memberikan rekomendasi
F Saya tidak dapat memberikan rekomendasi

/ /20 ___________________________________________
Tanggal Tandatangan pemberi rekomendasi
Setelah diisi, mohon formulir ini dimasukkan ke dalam sampul terteutup dan langsung dikirimkan ke:
Bagian Administrasi
Program Pascasarjana Magister Perencanaan Kota dan Daerah
d.a. Jurusan Teknik Arsitektur dan Perencanaan, Fakultas Teknik Universitas Gadjah Mada
Jl. Grafika No. 2 Sekip, Yogyakarta 55281. Telp. (0274) 580095, 580101, Fax. (0274) 580852

Surat Pernyataan Mahasiswa

Yang bertandatangan di bawah ini saya:

Nama: ……………………………………………………………

No. Ujian Seleksi: ……………………………………………………………

NIM: ……………………………………………………………

MENYATAKAN

1. Bahwa semua berkas isian yang saya serahkan, baik pada saat pendaftaran peserta
ujian masuk maupun pendaftaran definitif sebagai calon mahasiswa adalah benar.
Saya bersedia menerima sanksi dan segala konsekuensinya apabila di kemudian hari
ternyata terdapat ketidakbenaran di dalamnya.

2. Bahwa saya sebagai mahasiswa Unika Atma Jaya bersedia untuk mengikuti semua
matakuliah dan kegiatan yang diwajibkan serta mematuhi ketetapan dan peraturan
Tata Tertib Kemahasiswaan, dan semua peraturan lain yang berlaku di Unika Atma
Jaya, baik di tingkat Universitas, Fakultas dan Jurusan serta bersedia menerima sanksi
dan segala konsekuensinya apabila saya tidak mematuhinya.

3. A. Bahwa sebagai mahasiswa Unika Atma Jaya saya berkewajiban untuk:
A.1 Menjaga kebersihan, ketertiban, keamanan dan ketenteraman kampus serta
lingkungan sekitarnya;
A.2 Saling menghormati tanpa memandang suku, agama, ras dan golongan;
A.3 Hadir di ruang kuliah untuk mengikuti kuliah tepat waktu sesuai yang telah
ditetapkan;
A.4 Bersikap sopan, santun dan hormat kepada sesama anggota komunitas Widyani
Unika Atma Jaya;
A.5 Memelihara dan mempertahankan kesatuan, persatuan dan integritas komunitas
Widyani Unika Atma Jaya;
A.6 Menyalurkan aspirasi melalui organisasi kemahasiswaan yang resmi di
lingkungan kampus;

B. Saya tidak akan:
B.1 Menimbulkan kegaduhan dan keonaran di lingkungan kampus;
B.2 Merokok, makan dan minum di dalam ruang kuliah;
B.3 Berkelahi dan atau melakukan penganiayaan/kekerasan baik di dalam maupun
di sekitar kampus;
B.4 Membawa dan atau menggunakan senjata tajam atau senjata api, bahan peledak,
dan benda lain yang dapat membahayakan orang lain selama berada di
lingkungan kampus;
B.5 Melakukan segala bentuk perjudian, permainan kartu; B.6 Mengadakan acara dan atau kegiatan mahasiswa dengan menggunakan nama
dan mengatasnamakan alma mater di luar kampus untuk kepentingan pribadi
atau kelompok tanpa izin tertulis dari Pimpinan Universitas;
B.7 Melakukan tindakan asusila, pemerasan, perusakan, pencurian, mabuk-
mabukan, perampasan milik orang lain, termasuk kegiatan yang bertentangan
dengan nilai-nilai moral.

4. Berkaitan dengan masalah Napza:
A. Bahwa saya selama menjadi mahasiswa Unika Atma Jaya tidak akan
membawa/menympan/memperdagangkan/meyebarkan/membuat/menggunakan,
atas kemauan sendiri maupun atas perintah orang lain, segala jenis obat-obatan
terlarang Napza (Narkotika, Alkohol, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya) di
dalam ataupun di luar kampus Unika Atma Jaya dan tidak akan melakukan
tindakan melanggar hukum berkenaan dengan undang-undang dan
peraturan/perundangan lainnya bertalian dengan obat-obatan terlarang di
Indonesia.
B.1. Saya bersedia berperan aktif dalam berbagai kegiatan yang mendukung upaya
pencegahan dan penanggulangan untuk mengurangi dampak negatif dari
pengaruh dan masalah napza yang antara lain berupa kesediaan mengikuti
pemeriksaan tes napza yang dilaksanakan oleh Unika Atma Jaya ataupun oleh
instansi lain yang telah disetujui atau ditunjuk oleh Atma Jaya;
B.2. Saya bersedia membayar biaya tes napza setiap kali pelaksanaan tes sesuai
dengan tarif yang berlaku;
B.3. Saya menyadari bahwa pelaksanaan tes napza dapat dilakukan lebih dari satu
kali atau secara berkala yang dilaksanakan secara massal maupun uji petik dan
saya akan selalu bersedia mematuhi dan mengikuti kegiatan pelaksanaan tes ini
dalam keadaan apapun juga;
B.4. Apabila saya, dengan sengaja maupun tidak sengaja menghindar ataupun
terhindar dari pelaksanaan tes napza maka saya bersedia mengikuti tes khusus
untuk memenuhi kewajiban tersebut atau dikenakan sanksi sebagaimana
mestinya sesuai dengan peraturan Tata Tertib Kemahasiswaan yang berlaku.

5. A. Untuk semua karya yang akan saya hasilkan selama proses belajar di Unika Atma
Jaya, saya sebagai Pencipta bersedia memberikan Hak Bebas Royalti Non-
Ekslusif (Non-exclusif Royalty-Free Right) atas karya saya kepada Unika Atma
Jaya untuk menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelolanya dalam bentuk
pangkalan data (database), mendistribusikannya, dan menampilkannya di Internet
untuk kepentingan akademis.

B. Saya bersedia untuk menanggung secara pribadi, tanpa melilbatkan pihak Unika
Atma Jaya, segala bentuk tuntutan hukum yang timbul atas pelanggaran Hak
Cipta dalam karya-karya yang saya hasilkan selama proses belajar saya di Unika
Atma Jaya.
Surat pernyataan ini saya tandatangani dalam keadaan sadar serta penuh tanggung jawab
dan tidak di bawah ancaman atau paksaan serta diketahui, disetujui dan dijamin
pelaksanaannya oleh orangtua/wali yang juga menandatangani surat pernyataan ini.


Orangtua/Wali dengan ini menyatakan mengetahui, Jakarta, ……………………
menyetujui dan menjamin pelaksanaan surat pernyataan Tanda tangan mahasiswa,
Ini,



Meterai Rp. 6.000,-

………………………………………. ……………………………….
Nama jelas Nama jelas

Nama orangtua/wali: …………………………………………………………….

Alamat: …………………………………………………………….

…………………………………………………………….

Telepon: …………………………………………………………….


dowload surat pernyataan mahasiswa

contoh SURAT KUASA UNTUK PERMOHONAN PATEN

Saya/Kami yang bertanda tangan di bawah ini :





bersama ini menunjuk dan memberi kuasa penuh dengan
hak substitusi kepada Konsultan Hak Kekayaan Intelektual
(HKI) di bawah ini:




dari:



yang berkedudukan di :


baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri, khusus :
bertindak untuk dan atas nama penandatangan dalam
mengajukan dan mengurus pada kantor Departemen Hukum
dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia, Direktorat
Jenderal Hak Kekayaan Intelektual, Direktorat Paten,
permohonan Paten di Indonesia untuk:






memberi kuasa kepada Departemen Hukum dan Hak Asasi
Manusia Republik Indonesia, Direktorat Jenderal Hak
Kekayaan Intelektual, Direktorat Paten, untuk meminta
keterangan-keterangan di negara mana, dan kapan
permohonan Paten untuk invensi yang sama itu telah
diajukan dan juga tentang keberatan-keberatan apapun yang
timbul dari permohonan Paten tersebut;
mempersiapkan, menandatangani, dan mengajukan
dokumen-dokumen penting, dan jika perlu, memperbaiki,
memisahkan, menyempurnakan atau mencabut permohonan
tersebut;
mengajukan permintaan pemeriksaan atas permohonan
Paten, menghadap bilamana dianggap perlu, dan
mengajukan permohonan-permohonan banding apabila
dianggap perlu, mengajukan memori-memori keberatan
apabila permohonan Paten yang bersangkutan tidak akan
diumumkan seluruhnya atau sebagian atau permohonan
Paten ditolak sama sekali, atau dikabulkan sebagian, atau
dikabulkan hanya dalam keadaan telah diubah;
menjawab surat-surat permohonan, surat-surat keberatan
dan surat-surat keberatan yang diajukan oleh pihak lain.
Melakukan semua pembayaran berdasarkan Undang-
Undang Paten atau berdasarkan atas suatu Peraturan
Pemerintah tentang Paten yang ditujukan kepada
penandatangan, dan menerima segala sesuatu dokumen
dari Direktorat Paten untuk dan atas nama dari
penandatangan dengan pengertian bahwa setiap kuasa
mempunyai hak substitusi menurut hukum, dan
penandatangan berkewajiban untuk menanggung biaya yang
bersangkutan.


I/We the undersigned :





do hereby appoint and authorize the following Intellectual
Property Rights (IPR) Consultant(s) with full power of
substitution:




of the:



domiciled at :


jointly as well as separately, in particular:
to act for and on behalf of the undersigned, in filing and
processing application(s) at Department of Law and
Human Rights of Republic of Indonesia, The Directorate
General of Intellectual Property Rights, The Directorate of
Patent, to file a Patent application in Indonesia for:






to authorize Department of Law and Human Rights of
Republic of Indonesia, The Directorate General of
Intellectual Property Rights, The Directorate of Patent, to
make inquiries in which countries and the dates on which
Patent applications for the same invention have been filed,
and also as to the objections of any nature, raised against
such applications;
to prepare, to sign and to file the necessary documents,
and if necessary, to amend, to separate, complete or to
withdraw the applications;

to request for examination of the subject Patent
application, to appear where and when necessary, and to
file motion(s) of appeal(s) whenever deemed necessary,
to appeal by filing a notice of appeal if the Application
Department has decided that the entire application or part
of it shall not published, or of the patent applied for has not
been granted at all or has been granted in part on in a
modified form;
to reply to petitions, notices of opposition and notices of
appeal filed by third parties. To make all payments under
the Patent Act or as may be demanded under the Patent
Rules from the undersigned, and to receive from the
Directorate of Patent any or all relative documents for and
on behalf of the undersigned with the understanding that
each of the Proxy reserves the right of substitution on
legal condition, along with the responsibility of the
undersigned for the payment thereof.
SURAT KUASA
POWER OF ATTORNEY
Prof. Dr. Toeti Heraty N. Roosseno
Ir. Migni Myriasandra, MIP, MSEL
Arifia Jauharia Fajra, ST
BIRO OKTROI ROOSSENO (Anno 1951)
Intellectual Property Protection, Advocacy & Legal Consultation, Trade Secret and Licensing, Franchising, Litigation (IPR) and Unfair Competition

KANTOR TAMAN A-9, Unit C1-C2, Jl. Mega Kuningan, Kuningan, Jakarta 12950, Indonesia
PT-POA-BOR
PATENT FORM
Tanggal/Date :
Tandatangan/
Signature :
Jabatan/Title :
Nama/Name :
FRM-PTN-015

dowload surat kuasa permohonan

contoh SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI DEKAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS INDONESIA PERIODE 2008-2012

dowload contoh SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI DEKAN

contoh SURAT KETERANGAN PINDAH

SURAT KETERANGAN PINDAH
Nama Lengkap : ……………………………………………………………….
Jenis/Nomor Paspor : Biasa/Dinas/Diplomatik No : ……………………………..
Alamat di Australia : ..………………………………………………………………
........................................................................................
Telpon No …………………………………………….........
Alamat di Indonesia : ..………………………………………………………………
..………………………………………………………………
Telpon No …………………………………………….........
Alasan Pindah : .……………………………………………………………….
Disertai oleh : ..………………………………………………………………
Membawa/Tidak membawa barang pindahan *)
Canberra, ……………………….......
*) 1. Surat Pernyataan membawa barang dan daftar barang dibuat dan ditanda tangani
oleh pemohon
2. Dilegalisasi oleh KBRICONTOH
SURAT PERNYATAAN MEMBAWA BARANG PINDAHAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : ………………..............………………………………………
Nomor Paspor : ..……………………………………………………………….
menyatakan bahwa barang-barang sebagaimana daftar terlampir yang saya
bawa ke Indonesia adalah barang bekas pakai selama penugasan saya di
Australia.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bertanggung
jawab penuh atas isi pernyataan dan daftar barang terlampir.
Canberra,……………………........
Yang membuat pernyataan
(……………………………………)DAFTAR BARANG PINDAHAN
No Jenis Barang Jumlah Keterangan


dowload SURAT KETERANGAN PINDAH

Surat Pernyataan Pimpinan Sekolah (kepala Sekolah)

Surat Pernyataan Pimpinan Sekolah
No: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(sesuai administrasi penomoran surat)
Sehubungan dengan akan diadakannya Pelatnas I Seleksi TOKI 2008 pada pertengahan bulan 11
November - 1 Desember 2007 (tentatif) selama tiga (3) minggu maka kami sebagai Pimpinan
Sekolah mengajukan siswa kami untuk turut serta mengikuti Pelatnas I tersebut. Adapun siswa
kami tersebut adalah:
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kelas/Jurusan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nama Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No Tlp/Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kami akan menyesuaikan segala sesuatunya (pelajaran, ulangan, tugas-tugas, dan sebagianya)
seperlunya bagi siswa tersebut agar siswa tersebut bisa menjalani Pelatnas I tanpa yang
bersangkutan kehilangan nilai-nilai tertentu bagi kenaikan/kelulusannya kelak. Kami memahami
seandainya siswa tersebut dapat lolos ke tingkat berikutnya juga memiliki konsekuensi bahwa
siswa tersebut perlu untuk mengikuti pelatnas-pelatnas tahap berikutnya. Kami menyadari bahwa
pelatnas ini adalah sekedar sarana untuk kepentingan siswa kami sendiri demi mencapai prestasi
terbaiknya yang kelak apabila lolos hingga tingkat seleksi terakhir akan mewakili Negara dan
Bangsa ke ajang kompetisi tingkat Internasional sehingga penyesuaian-penyesuaian tersebut
adalah sepantasnya.
Demikian surat pernyataan yang kami tanda tangani ini adalah sebenar-benarnya.
Tgl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tertanda,
Pimpinan Sekolah . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(meterai, cap dan tanda tangan)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Surat Pernyataan Orang Tua
Sehubungan dengan akan diadakannya Pelatnas I Seleksi TOKI 2008 pada pertengahan bulan
November 2007 (tentatif) selama tiga (3) minggu maka kami sebagai orang tua tidak
berkeberatan bahwa anak kami diusulkan untuk turut serta mengikuti Pelatnas I tersebut.
Adapun anak kami tersebut adalah:
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kelas/Jurusan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nama Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kami memahami seandainya siswa tersebut dapat lolos ke tingkat berikutnya juga memiliki
konsekuensi bahwa siswa tersebut perlu untuk mengikuti pelatnas-pelatnas tahap berikutnya.
Kami menyadari bahwa pelatnas ini adalah sekedar sarana untuk kepentingan para siswa peserta
demi mencapai prestasi terbaiknya yang kelak apabila lolos hingga tingkat seleksi terakhir akan
mewakili Negara dan Bangsa ke ajang kompetisi tingkat Internasional sehingga kami tidak
keberatan dengan terganggunya masa belajar anak kami tersebut akibat keikutsertaannya dalam
Pelatnas ini.
Demikian surat pernyataan yang kami tanda tangani ini adalah sebenar-benarnya.
Tgl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tertanda,
Orang tua siswa,
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mengetahui,
Siswa yang bersangkutan
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

download surat pernyataan pimpinan sekolah

Contoh surat panggilan relaas

SURAT PANGGILAN (RELAAS)
Nomor : 0223/Pdt.G/2007/PA.JP

Pada hari ini Jum’at tanggal 04 Mei 2007 saya HS. SHALAHUDDIN, SH. Jurusita Pengganti
pada Pengadilan Agama Jakarta Pusat atas perintah Ketua Majelis Pengadilan Agama tersebut :

TELAH MEMANGGIL
Nama : DADANG JULIADIDJAJA BIN SUKMA WIJAYA
Umur : 50 tahun, agama Islam
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Tempat kediaman di : Jalan Cempaka Baru VII RT.002 RW. 07 No. 43 Kelurahan Cempaka
Baru Kecamatan Kemayoran Jakarta Pusat Dan saat ini tidak
diketahui alamatnya baik di wilayah Indonesia maupun di luar
negeri (ghoib),
Sekarang tidak diketahui alamatnya dengan jelas dan pasti di
wilayah Republik Indonesia. Sebagai "Tergugat";

Dalam perkara perdata Nomor : 0223/Pdt.G/2007/PA.JP antara :

MARDIASTUTI BINTI MOELYONO, sebagai Penggugat;
melawan
DADANG JULIADIDJAJA BIN SUKMA WIJAYA, Sebagai Tergugat;

Supaya datang menghadap dimuka sidang Pengadilan Agama Jakarta Pusat Jl. KH. Mas
Mansyur/Awaluddin II/2 Tanah Abang, Jakarta Pusat pada hari Selasa tanggal 04 September
2007 pukul 09.00 WIB untuk pemeriksaan perkara perdata;

Selanjutnya diberitahukan kepadanya bahwa ia dapat mengambil sehelai salinan surat
Gugatan Perceraian di Kepaniteraan Pengadilan Agama Jakarta Pusat dan atas Gugatan
Perceraian tersebut ia dapat menjawab secara lisan atau tertulis yang ditandatangani olehnya
sendiri atau kuasanya yang sah serta diajukan pada waktu sidang tersebut di atas;

Oleh karena Termohon sudah tidak diketahui alamatnya dengan jelas dan pasti di wilayah
Republik Indonesia, maka panggilan ini saya laksanakan sesuai ketentuan pasal 27 Peraturan
Pemerintah Nomor 9 Tahun 1975, yakni melalui media Website Badan Peradilan Agama
(BADILAG) RI di Jakarta, supaya dionlinekan, agar diketahui oleh yang bersangkutan;

Demikian Surat Panggilan Sidang ini dibuat dan ditandatangani oleh saya.



Jurusita Pengganti





HS. SHALAHUDDIN, SH.

dowload file Contoh surat panggilan relaas

Contoh Surat Tugas

KOP KANTOR YBS



SURAT TUGAS
Nomor: /B.02/03/2008


Berdasarkan Surat Kepala Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor:
1216/P.01/03/2008, tanggal 3 Maret 2008, Perihal pemanggilan para Calon Peserta Program S2 Luar Negeri –
Pusbindiklatren Bappenas Tahun 2008, dengan ini kami perintahkan kepada:

Nama : Suroyo
NIP : 3500000932
Pangkat/Gol : Penata Tk.I/III/d
Jabatan : Kasubbid Pengembangan Wilayah dan Permukiman
Unit Kerja : BAPPEDA Provinsi Kalimantan Tengah
Instansi : Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah

Untuk segera melaksanakan tugas belajar pada program persiapan bahasa Inggris (EAP) pada :

Perguruan Tinggi : Akan di tentukan kemudiaan
Tingkat : S2
Terhitung Mulai : 21 April 2008 s.d. 20 September 2008
Lama studi : 5 Bulan



Demikian untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.


Jakarta, 14 Maret 2008
Kepala BAPPEDA PROVINSI
KALIMANTAN TENGAH

Ttd + stempel
(............................)
NIP: ………………..


Tembusan Yth.:
1) Kepala Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana, Bappenas;
2) PPK PPSDMA Bappenas;
3) Gubenur Kalimantan Tengah di Palangka Raya;
4) Kepala Kantor Kepegawaian Daerah Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya;
5) Pertinggal.

untuk filelengkapnya download Contoh Surat Tugas

serasa ingin menulis:
contoh surat tugas, tugas perintah, pindah tugas, surat tugas kerja, surat tugas perjalanan dinas, surat tugas perusahaan, contoh surat tugas resmi, contoh surat tugas guru

Contoh SURAT PENGUNDURAN DIRI

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rupiahkartasasmita
Jabatan : Dirut PT. Property Mundur Terus
Kode Wiraniaga : DRT

Dengan ini bermaksud mengajukan pengunduran diri dari P.T Property Gak Maju, dikarenakan kurang memberikan kontribusi yang baik untuk perusahaan. Dengan kata lain tidak mencapai target penjualan sesuai dengan standar dan prosedur yang berlaku diperusahaan.

Demikian surat pengunduran diri ini, atas bantuan dan dukungan yang telah diberikan, saya ucapkan terima kasih banyak.




Hormat Saya,
Jakarta, 9 April 2011




Mr. Rupiahkartasasmita

Contoh surat

bagi anda yang ingin melakukan transaksi penawaran property ada baiknya teliti membuat surat penawaran property. berikut dicontohkan surat penawaran:

PERNYATAAN PENAWARAN

Kepada Yth :


Saya (Pembeli)
Nama :
Alamat :

Dengan ini melakukan penawaran untuk membeli property yang terletak di

Alamat :
RT/RW : …………..Kel : ……………Kec ……………Kota…………..
Sertifikat : ……No:…………Masa berlaku
Luas tanah : …….m2, Luas Bangunan : :……………..m2
Dalam keadaan kosong/berikut barang barang yang ada berupa ………..dengan harga Rp
Cara pembayaran : Uang muka Rp ………….dimana Rp …..dibayarkan pada saat ini dan sisanya Rp akan dilunasi pada saat jual beli
Jual beli dilaksanakan pada tanggal : …………….
Apabila sampai batas waktunya semua pembayaran tidak dapat dilunasi maka semua pembayaran sebelumnya menjadi hangus dan tidak dapat ditarik kembali.


Pembeli Saksi Tanggal

Peristiwa ledakan bom yang terjadi di Masjid Polres Cirebon, Jumat (15/4/2011) menewaskan seorang pria yang diduga sebagai pelaku peledakan bom. Sekitar 25 orang yang menjadi korban akibat ledakan tersebut masih menjalani perawatan di rumah sakit, satu di antaranya Kapolresta Cirebon AKBP Herukoco.

Dari petikan wawancara dengan Kasat Narkoba Polresta Cirebon AKP Tri dan dari informasi yang dihimpun Tribun di lapangan, menyebutkan, peristiwa itu terjadi ketika sebagian besar umat muslim mulai memasuki masjid guna menunaikan salat Jumat.

Tribunnews.com dari keterangan sejumlah saksi mata yang ikut dalam jamaah salat, merangkum detik-detik meledaknya bom bunuh diri yang melukai puluhan orang termasuk, Kapolresta Cirebon, AKBP Herukoco.

Pukul 11.45 WIB Jamaah mulai berdatangan ke Masjid At-Taqwa untuk menunaikan ibadah salat Jumat. Mayoritas jamaah merupakan anggota kepolisian Polresta Cirebon.

Pukul 11.55 WIB Tertib salat Jumat mulai dilakukan. Selang lima menit berikutnya, khatib Jumat mulai berkhutbah. Seorang saksi mata, Anton menyebut, pria yang diduga pelaku saat itu tak terlihat di antara jamaah yang berada di dalam masjid. Kasat Narkoba Polresta Cirebon, AKP Tri menyebut pria berbaju hitam-hitam yang diduga pelaku saat itu berada di luar masjid.

Pukul 12.10 WIB Khatib mulai menuntaskan khutbahnya. Jamaah bersiap melakukan salat. Sejumlah saksi mata menuturkan, pria yang diduga pelaku bom bunuh diri, masuk ke dalam masjid dan berbaur di dalam saf (deret salat). Pria yang diduga pelaku tersebut berada di saf ke-3 salat.

Pukul 12.15 WIB Imam salat Jumat memulai salat Jumat berjamaah. Pun saat imam mengucapkan takbir, ledakan terdengar. Sejumlah orang terluka, seorang pria yang diduga pelaku terkapar. Sejumlah orang yang terluka dievakuasi.

Jamaah yang berada di saf kedua, ketiga, dan keempat berjatuhan dan menderita luka serius. Demikian halnya pelaku, dia langsung jatuh dan tewas seketika di lokasi kejadian dengan kondisi perut terluka.

Sementara itu, Kapolresta Cirebon AKBP Herukoco yang berada di saf terdepan juga ikut menjadi korban. Punggung Kapolresta terluka akibat terkena serpihan bom, seperti paku, baut, dan mur.

Belakangan diketahui, saat jenazah pria yang diduga pelaku bom bunuh diri diangkat, ditemukan adanya sebuah tas pinggang yang menggelayut pada sisi kanan perut korban. Dari luka yang terlihat, bagian perut sebelah kanan pria yang diduga pelaku tersebut memang terlihat menganga.

Salat Jumat di masjid tersebut akhirnya urung dilanjutkan. Puluhan korban luka, termasuk Kapolresta langsung dibawa ke rumah sakit terdekat. Demikian halnya korban selamat juga langsung dievakuasi dari masjid. Sementara jasad pelaku, masih terlihat berada di dalam masjid.

Kasat Narkoba Polresta Cirebon AKP Tri mengatakan, pelaku diperkirakan berusia 25 hingga 30 tahun. Tinggi berkisar 165-170 cm, mengenakan baju hitam, celana panjang hitam, jaket hitam, dan mengenakan sebuah tas pinggang.