Koleksi Dokumentasi

contoh surat minat beli dapat dilihat dibawah ini, surat ini dapat digunakan untuk menyetakan sikap minat membeli sebuah property, baik itu bangunan atau tanah. Surat minat beli lebih mengarah pada surat pernyataan dan format surat minta beli ini dapat dikategorikan sebagai surat resmi. berikut dibawah ini contoh surat miat beli

Surat pernyataan diri adalah surat resmi yang menyatakan diri seseorang, kelompok ataupun lembaga dalam melakukan sesuatu hal tertentu. Ini biasa disebut juga sebagai surat pernyataan kebersediaan, contohnya pada saat pelamaran CPNS bersekala nasional, bisanya harus melampirkan surat pernyataan diri di tempatkan di seluruh wilayah Indonesia.

Surat pernyataan diri dapat ditulis tangan ataupun diketik, tidak harus memiliki kop surat (untuk individu), tapi untuk kelompok, organisasi maupun lembaga harus menggunakan kop dan nomor surat.

Surat pernyataan diri harus dibuat saat dinyatakan, artinya surat itu harus bertanggal up to date. Tidak boleh surat pernyataan tahun yang lalu diprint sekarang.
Surat ini dibubuhi dengan materai 6000.

Download surat pernyataan DIRI ms word [doc].

Surat pernyataan CPNS adalah surat resmi yang menyatakan seseorang  CPNS, kelompok ataupun lembaga dalam melakukan sesuatu hal tertentu. Ini biasa disebut juga sebagai surat pernyataan kebersediaan, contohnya pada saat pelamaran cpns bersekala nasional, bisanya harus melampirkan surat pernyataan CPNS di tempatkan di seluruh wilayah Indonesia.

Surat pernyataan CPNS dapat ditulis tangan ataupun diketik, tidak harus memiliki  kop surat  (untuk individu), tapi untuk kelompok, organisasi maupun lembaga harus menggunakan kop dan nomor surat. .

Surat pernyataan CPNS harus dibuat saat dinyatakan, artinya surat itu harus bertanggal up to date. Tidak boleh surat pernyataan tahun yang lalu diprint sekarang.
Surat ini dibubuhi dengan materai 6000.

Download surat pernyataan CPNS ms word [pdf].

Surat keterangan berbadan sehat seharusnya dikeluarkan oleh dokter dalam bentuk surat pernyataan. Biasanya ini dibuat untuk lamaran pekerjaan, seperti security, karyawan pabrik dan PNS. Surat keterangan berbadan sehat merupakan syarat utama dalam lamaran pekerjaan, namun ini bisa dilengkapi sesudah seseorang tersebut diterima di tempat kerja.

Surat keterangan berbadan sehat tidak bisa dibuat sendiri, karena dia harus melalui pernyataan dokter rumah sakit, bila CPNS maka harus dari rumah sakit umum. Untuk mengurus sim biasanya surat ini sudah ditentukan rumah sakitnya oleh pihak kepolisian.

Surat keterangan berbadan sehat hanyalah salah satu dari ratusan jenis surat resmi. surat ini sudah pasti memiliki kop surat dari rumah sakit yang mengeluarkan keterang berbadan sehat. Khusus pertamina dan dan cefron biasanya menggunakan rumah sakit militer untuk melakukan cek kesehatan.

Berikut ini contoh surat keterangan berbadan sehat. 

Surat pernyataan  yang menyatakan sampai saat ini saya tidak terikat kontrak / ikatan kerja baik dengan Pemerintah maupun Instansi Swasta, sering diminta dikala seseorang masuk PNS, ataupun perusahaan swasta.

Surat pernyataan tidak terikat kontrak/  ikatan sama saja dengan surat lain yang termasuk dalam formal letter, selain itu di bagian bawah harus dibubuhi dengan materai 6000. dan menerangkan waktu lamanya seseorang tidak  ada ikatan kontrak kerja dengan instansi atau perusahaan.

contoh surat pernyataan tidak terikat kontrak

Surat pernyataan kesalahan biasanya ditinfak lanjuti dengan surat permohonan maaf, surat pernyataan kesalahan ini kadang dimuat juga di media massa sebagai permohonan maaf kepada pihak yang telah dirugikan. Pernyataan kesalahan jarang dibuat,  sebab secara umum surat permohonan maaf sudah mewakili.

Namun tidak ada salahnya bila anda masih ingin membuat surat pernyataan kesalahan juga, format surat pernyataan kesalahan sama dengan format pernyataan lain, hanya saja pada paragraf isi dijelaskan tentang pernyataan kesalahan yang telah dilakukan atau tindakan yang telah merugikan pihak lain.

Surat pernyataan kesalahan bila dari organisasi maka harus dibuat oleh pihak pimpinan, memiliki kop surat serta tanda tangan yang dibubuhi stempel perusahaan atau organisasi. surat pernyataan kesalahan dikirimkan langsung kepada pihak yang telah dirugikan dan bila diminta publikasi maka surat tersebut harus diiklankan di media massa.

Sebagai contoh anda bisa melihat surat pernyataan kesalahan yang kami buat dalam microsoft word documen, dimana surat pernyataan itu dapat didownload dan diedit sesuai kebutuhan anda.

Download contoh surat pernyataan kesalahan [doc]

SURAT PERNYATAAN SMD



Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................
Tempat/tanggal lahir : ........................................
Alamat : ........................................


Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk melaksanakan tugas-tugas sebagai SMD minimal selama 3 (tiga) tahun sejak ditandatanganinya surat perjanjian antara SMD dengan kelompok dan menyatakan bahwa saya tidak terikat kontrak kerja yang difasilitasi oleh Kementerian Pertanian (THL, dll).


Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai kelengkapan persyaratan SMD.




......................, 11 Oktober 2011

Yang membuat pernyataan




..............................

Surat pernyataan adalah surat yang fungsinya menyatakan (menerangkan) suatu keadaan seseorang, lembaga atau kelompok. Yang dinyatakan dalam surat pernyataan adalah keadaan/ kondisi tertentu, hampir sama fungsinya dengan surat keterangan. Di indonesia bahkan kedua surat ini (surat pernyataan dan keterangan) kadang tidak bisa dibedakan dalam penulisan formatnya.

Surat pernyataan dibuat ketika seseorang, kelompok, atau lembaga membutuhkan pengakuan kondisinya yang terjadi pada saat dibuatnya surat. Umumnya surat pernyataan ini hanya menyatakan ya/ tidak (sanggup/ tidak sanggup)

Siapa saja dapat membuat surat pernyataan, baik secara individu maupun kelompok. Untuk pernyataan individu (anak, orang tua, siswa, mahasiswa) tidak perlu memncantumkan kop dan nomor surat. Sedangkan untuk kelompok dan lembaga harus menggunakan kop dan nomor surat

Dimana saja bisa membuat surat pernyataan, dan dapat ditujukan juga ke mana saja. Sesuai dengan keperluan masing-masing

Surat pernyataan dibuat karena diperlukannya pengakuan atas suatu kondidi tertentu dari seseorang, kelompok maupun lembaga instansi.

Berikut tujuh contoh surat pernyataan yang umum dibuat:

• Pernyataan bahasa inggris
• Contoh surat pernyataan jual beli
• Contoh surat pernyataan kesanggupan
• Pernyataan orang tua
• pernyataan kehilangan
• Contoh surat pernyataan belum menikah
• Contoh surat pernyataan bekerja
• Surat pernyataan perusahaan pemasang iklan

Contoh surat pernyataan bahasa inggris, adalah surat pernyataan yang dibuat dalam bahasa inggris, ini umumnya dibuat untuk tujuan ke luar negeri, ataupun pada perusahaan asing.

Jika surat pernyataan itu bersifat individu maka dapat dibuat tanpa kop surat, tapi jika pernyataan itu berasal dari kelompok maupun lembaga maka harus menggunakan kop dan nomor surat.

Surat pernyataan bekerja, tidak menerima beasiswa, single dan sebagainya dapat ditulis dalam bahasa inggris jika memang surat tersebut dinyatakan kepada pihak-pihak yang tidak dapat berbahasa indonesia.

Download surat pernyataan dalam bahasa inggris ms word [doc]

surat pernyataan jual beli, adalah surat yang menerangkan telah atau belum terjadinya proses jual beli. Surat ini dibutuhkan sebagai lampiran dalam surat jual beli tanah. Surat pernyataan ini sebaiknya mencantumkan saksi dan ditanda tangani diatas materai.

Surat pernyataan jual beli dibuat karena terkadang suatu barang membutuhkan pengesahan kepemilikan, sehingga jika barang tersebut memang sudah berpindah kepemilikan maka dapat diterangnkan dengan surat pernyataan jual beli.

Surat jual beli tidak harus memiliki kop atau nomor surat.. tapi sebaiknya jika yang melakukan transaksi itu adalah lembaga/ instansi ditulis di surat yang berkop dan bernomor.

Download surat pernyataan jual beli ms word [doc] dapat dicopy

Surat pernyataan kesanggupan adalah surat resmi yang menyatakan kesanggupan seseorang, kelompok ataupun lembaga dalam melakukan sesuatu hal tertentu. Ini biasa disebut juga sebagai surat pernyataan kebersediaan, contohnya pada saat pelamaran cpns bersekala nasional, bisanya harus melampirkan surat pernyataan kesanggupan di tempatkan di seluruh wilayah Indonesia.

Surat pernyataan kesanggupan dapat ditulis tangan ataupun diketik, tidak harus memiliki kop surat (untuk individu), tapi untuk kelompok, organisasi maupun lembaga harus menggunakan kop dan nomor surat.

Surat pernyataan kesanggupan harus dibuat saat dinyatakan, artinya surat itu harus bertanggal up to date. Tidak boleh surat pernyataan tahun yang lalu diprint sekarang.
Surat ini dibubuhi dengan materai 6000.

Download surat pernyataan kesanggupan ms word [doc].

Surat pernyataan belum menikah, sama seperti surat pernyataan kesanggupan yang biasa diminta ketika melamar CPNS Nasional. Surat pernyataan ini menyatakan status seseorang yang masih single.

Lazimnya surat inidikeluarkan oleh catatan sipil, namun sampai sekarang surat ini dapat ditulis sendiri. Dan surat ini formatnya sama saja dengan surat pernyataan lain..

Surat pernyataan belum menikah termasuk salah satu format surat resmi yang dibakukan.

Download contoh surat pernyataan belum menikah ms word [doc]

Surat pernyataan bekerja adalah surat yang menyatakan seseorang sedang bekerja pada instansi atau lembaga perusahaan tertentu. Surat ini termasuk surat yang harus memilki kop surat, tapi tidak wajib menggunakan materai.

Surat pernyataan bekerja sebaiknya dibuat oleh instansi atau perusahaan tempat kita bekertja, namun dapat juga dibuat sendiri tapi tetap saja harus ditandatangani dan distempel pihak perusahaan tempat kita bekerja.

Surat pernyataan bekerja ini biasa dipakai oleh mahasiswa untuk mendapatkan keterangan BSS.

Surat pernyataan ini sama formatnya dengan surat pernyataan lain hanya berbeda pada tujuan penulisannya.

Download contoh surat pernyataan bekerja ms word [doc]

dalam surat pernyataan perusahaan pemasang iklan ini diterangkan tentang pembuatan iklan lengkap dari siapa sutradara, art director, artis, aktor dan sebagainya. formatnya secara umum sama dengan surat pernyataan lain hanya saja pemanfaatannya yang dikhususkan untuk tujuan iklan.

Kami, yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : _______________________________________________,
Jabatan sesuai : _______________________________________________
dengan Anggaran
Dasar Perseroan
berwenang bertindak
untuk dan atas nama
Perusahaan : _______________________________________________
Alamat kedudukan : _______________________________________________


download Surat pernyataan perusahaan pemasang iklan dalam format microsoft word (doc)

berikut adalah contoh surat pernyataan yang dapat didownload (unduh) dalam format microsoft word (doc). surat pernyataan ini ditulis secara umum dan dapat dimodifikasi sesuai dengan keperluan. seperti surat pernyataan kuliah, kerja, pernyataan tidak menerima beasiswa dan sebagainya.



download (unduh) surat pernyataan ini dalam ms word (doc file) --->> klik di sini<<<---

1
Surat Pernyataan TKA Yang Bekerja di Taiwan Bahwa Dirinya Telah
Mengerti Peraturan Perburuhan Taiwan

Berdasarkan Peraturan Perburuhan saya dipekerjakan di Taiwan dan dengan ini saya sudah
mengerti peraturan berikut dan bersedia mentaati ketentuan-ketentuan yang berlaku.
1. Orang asing yang bekerja di Taiwan, dalam waktu 3(tiga) hari sejak tiba di Taiwan
akan diatur oleh majikan melakukan cek kesehatan pada rumah sakit yang ditunjuk
oleh Departemen Kesehatan Taiwan. Berikut setiap 6(enam) bulan sekali harus
melakukan cek kesehatan ulang yang akan diatur oleh majikan pada rumah sakit yang
ditunjuk oleh Departemen Kesehatan. Apabila ybs tidak berkenan menuruti ketentuan
tersebut maka instansi terkait tidak akan memberikan izin kerja dan ybs diharuskan
meninggalkan Taiwan dan tidak diperbolehkan kembali bekerja di Taiwan.
2. Selama bekerja di Taiwan ybs hanya diperbolehkan melakukan pekerjaan yang tertera
pada kontrak kerja yang telah disahkan oleh Council of Labor Affairs, Executive Yuan
ROC. Apabila ybs sebelum mendapat izin dari COLA bekerja pada majikan lain, maka
ybs dianggap melanggar peraturan pemerintah, oleh karena itu pemerintah Taiwan
akan mencabut izin kerjanya dan mengharus ybs meninggalkan Taiwan.
3. Orang asing yang bekerja di Taiwan tidak diperbolehkan bolos dari pekerjaan selama
3(tiga) hari secara berturut-turut. Apabila ybs melakukan perlanggaran tersebut maka
pemerintah Taiwan akan mencabut izin kerjanya, demikian jua aparat keamanan akan
melakukan pelacakan, setelah menemukan ybs, maka pemerintah akan memberikan
sanksi terhadap perlanggaran tersebut dan mengharuskan ybs meninggalkan Taiwan.
4. Selama bekerja di Taiwan, anggota keluarga ybs tidak diperbolehkan untuk ikut
menetap di Taiwan. Apabila ybs melanggar ketentuan tersebut maka pemerintah
Taiwan akan mencabut izin kerjanya dan mengharuskan ybs meninggalkan Taiwan
dan tidak diperbolehkan kembali bekerja di Taiwan.
5. Orang asing yang bekerja di Taiwan tidak diperbolehkan mempunyai kelakuan
mencuri atau mengambil barang-barang bukan milik sendiri di tempat kerja, atau
secara sengaja merusak barang-barang di tempat kerja atau menginterlokal atau
menelepon ke tempat-tempat tunasusila dengan telepon majikan. Apabila ybs
melakukan perlanggaran tersebut, maka akan dikenakan sanksi sesuai dengan hukum
yang berlaku dan sekaligus izin kerjanya akan dicabut. Setelah ybs selesai menjalani
hukuman akan dipulangkan dan tidak diperbolehkan kembali ke Taiwan. 2
6. Apabila selama bekerja di Taiwan ybs bersikap tidak sopan atau melakukan kekerasan
terhadap majikan, keluarga majikan, wakil dari majikan atau pekerja lainnya atau
melanggar ketentuan yang tertera dalam kontrak kerja atau sengaja merusak
mesin-mesin, peralatan kerja, bahan baku, produk atau barang lainnya, atau sengaja
membocorkan teknis produksi, teknis pemasaran menyebabkan kerugian pada pihak
majikan, maka majikan berhak memberhentikan ybs sesuai dengan peraturan
perburuhan yang berlaku, berikut pemerintah Taiwan akan mencabut izin kerjanya dan
ybs diharuskan meninggalkan Taiwan dan tidak diperbolehkan kembali ke Taiwan.
7. Apabila selama bekerja di Taiwan pihak majikan, keluarga majikan atau wakil majikan
bersikap tidak sopan atau melakukan kekerasan terhadap ybs, yang mengakibatkan
kesehatan ybs terganggu, dan tidak berhasil memperbaiki kondisi walaupun telah
ditegor, atau majikan tidak membayar kewajibannya sesuai dengna kontrak kerja,
maka ybs dapat memutuskan hubungan kerja sesuai dengan peraturan perburuhan,
bagi pekerja asing yang memutuskan hubungan kerja karena alasan tersebut, maka
pemerintah Taiwan akan melindungi haknya, dan mengizinkan ybs pindah majikan.
8. Apabila ybs mendapati bahwa majikan mengutus dirinya bekerja pada majikan lain
yang tidak sesuai dengan izin COLA, maka harus segera melapor pada Council of
Labor Affairs, Executive Yuan ROC (bahasa Inggris : 0800-885-885 ; bahasa
Indonesia : 0800-885-958 ; bahasa Thailand : 0800-885-995 ; bahasa Vietnam :
0800-017-858) atau menghubungi pusat informasi tenaga kerja asing (nomor telepon
masing-masing pusat informasi tenaga kerja asing tertera dalam brosur “Hal-hal
yang perlu diketahui oleh para pekerja asing” yang diterbitkan oleh pihak COLA atau
melaporkan pada aparat keamanan terdekat.


Yang membuat pernyataan : _______________________________(tanda tangan)
Nama (dalam bahasa Inggris) : _________________No. Paspor : _______________

Tanggal : ___________________________________

download file here

Surat Pernyataan Mahasiswa

Yang bertandatangan di bawah ini saya:

Nama: ……………………………………………………………

No. Ujian Seleksi: ……………………………………………………………

NIM: ……………………………………………………………

MENYATAKAN

1. Bahwa semua berkas isian yang saya serahkan, baik pada saat pendaftaran peserta
ujian masuk maupun pendaftaran definitif sebagai calon mahasiswa adalah benar.
Saya bersedia menerima sanksi dan segala konsekuensinya apabila di kemudian hari
ternyata terdapat ketidakbenaran di dalamnya.

2. Bahwa saya sebagai mahasiswa Unika Atma Jaya bersedia untuk mengikuti semua
matakuliah dan kegiatan yang diwajibkan serta mematuhi ketetapan dan peraturan
Tata Tertib Kemahasiswaan, dan semua peraturan lain yang berlaku di Unika Atma
Jaya, baik di tingkat Universitas, Fakultas dan Jurusan serta bersedia menerima sanksi
dan segala konsekuensinya apabila saya tidak mematuhinya.

3. A. Bahwa sebagai mahasiswa Unika Atma Jaya saya berkewajiban untuk:
A.1 Menjaga kebersihan, ketertiban, keamanan dan ketenteraman kampus serta
lingkungan sekitarnya;
A.2 Saling menghormati tanpa memandang suku, agama, ras dan golongan;
A.3 Hadir di ruang kuliah untuk mengikuti kuliah tepat waktu sesuai yang telah
ditetapkan;
A.4 Bersikap sopan, santun dan hormat kepada sesama anggota komunitas Widyani
Unika Atma Jaya;
A.5 Memelihara dan mempertahankan kesatuan, persatuan dan integritas komunitas
Widyani Unika Atma Jaya;
A.6 Menyalurkan aspirasi melalui organisasi kemahasiswaan yang resmi di
lingkungan kampus;

B. Saya tidak akan:
B.1 Menimbulkan kegaduhan dan keonaran di lingkungan kampus;
B.2 Merokok, makan dan minum di dalam ruang kuliah;
B.3 Berkelahi dan atau melakukan penganiayaan/kekerasan baik di dalam maupun
di sekitar kampus;
B.4 Membawa dan atau menggunakan senjata tajam atau senjata api, bahan peledak,
dan benda lain yang dapat membahayakan orang lain selama berada di
lingkungan kampus;
B.5 Melakukan segala bentuk perjudian, permainan kartu; B.6 Mengadakan acara dan atau kegiatan mahasiswa dengan menggunakan nama
dan mengatasnamakan alma mater di luar kampus untuk kepentingan pribadi
atau kelompok tanpa izin tertulis dari Pimpinan Universitas;
B.7 Melakukan tindakan asusila, pemerasan, perusakan, pencurian, mabuk-
mabukan, perampasan milik orang lain, termasuk kegiatan yang bertentangan
dengan nilai-nilai moral.

4. Berkaitan dengan masalah Napza:
A. Bahwa saya selama menjadi mahasiswa Unika Atma Jaya tidak akan
membawa/menympan/memperdagangkan/meyebarkan/membuat/menggunakan,
atas kemauan sendiri maupun atas perintah orang lain, segala jenis obat-obatan
terlarang Napza (Narkotika, Alkohol, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya) di
dalam ataupun di luar kampus Unika Atma Jaya dan tidak akan melakukan
tindakan melanggar hukum berkenaan dengan undang-undang dan
peraturan/perundangan lainnya bertalian dengan obat-obatan terlarang di
Indonesia.
B.1. Saya bersedia berperan aktif dalam berbagai kegiatan yang mendukung upaya
pencegahan dan penanggulangan untuk mengurangi dampak negatif dari
pengaruh dan masalah napza yang antara lain berupa kesediaan mengikuti
pemeriksaan tes napza yang dilaksanakan oleh Unika Atma Jaya ataupun oleh
instansi lain yang telah disetujui atau ditunjuk oleh Atma Jaya;
B.2. Saya bersedia membayar biaya tes napza setiap kali pelaksanaan tes sesuai
dengan tarif yang berlaku;
B.3. Saya menyadari bahwa pelaksanaan tes napza dapat dilakukan lebih dari satu
kali atau secara berkala yang dilaksanakan secara massal maupun uji petik dan
saya akan selalu bersedia mematuhi dan mengikuti kegiatan pelaksanaan tes ini
dalam keadaan apapun juga;
B.4. Apabila saya, dengan sengaja maupun tidak sengaja menghindar ataupun
terhindar dari pelaksanaan tes napza maka saya bersedia mengikuti tes khusus
untuk memenuhi kewajiban tersebut atau dikenakan sanksi sebagaimana
mestinya sesuai dengan peraturan Tata Tertib Kemahasiswaan yang berlaku.

5. A. Untuk semua karya yang akan saya hasilkan selama proses belajar di Unika Atma
Jaya, saya sebagai Pencipta bersedia memberikan Hak Bebas Royalti Non-
Ekslusif (Non-exclusif Royalty-Free Right) atas karya saya kepada Unika Atma
Jaya untuk menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelolanya dalam bentuk
pangkalan data (database), mendistribusikannya, dan menampilkannya di Internet
untuk kepentingan akademis.

B. Saya bersedia untuk menanggung secara pribadi, tanpa melilbatkan pihak Unika
Atma Jaya, segala bentuk tuntutan hukum yang timbul atas pelanggaran Hak
Cipta dalam karya-karya yang saya hasilkan selama proses belajar saya di Unika
Atma Jaya.
Surat pernyataan ini saya tandatangani dalam keadaan sadar serta penuh tanggung jawab
dan tidak di bawah ancaman atau paksaan serta diketahui, disetujui dan dijamin
pelaksanaannya oleh orangtua/wali yang juga menandatangani surat pernyataan ini.


Orangtua/Wali dengan ini menyatakan mengetahui, Jakarta, ……………………
menyetujui dan menjamin pelaksanaan surat pernyataan Tanda tangan mahasiswa,
Ini,



Meterai Rp. 6.000,-

………………………………………. ……………………………….
Nama jelas Nama jelas

Nama orangtua/wali: …………………………………………………………….

Alamat: …………………………………………………………….

…………………………………………………………….

Telepon: …………………………………………………………….


dowload surat pernyataan mahasiswa

contoh SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI DEKAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS INDONESIA PERIODE 2008-2012

dowload contoh SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI DEKAN

Surat Pernyataan Pimpinan Sekolah (kepala Sekolah)

Surat Pernyataan Pimpinan Sekolah
No: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(sesuai administrasi penomoran surat)
Sehubungan dengan akan diadakannya Pelatnas I Seleksi TOKI 2008 pada pertengahan bulan 11
November - 1 Desember 2007 (tentatif) selama tiga (3) minggu maka kami sebagai Pimpinan
Sekolah mengajukan siswa kami untuk turut serta mengikuti Pelatnas I tersebut. Adapun siswa
kami tersebut adalah:
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kelas/Jurusan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nama Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No Tlp/Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kami akan menyesuaikan segala sesuatunya (pelajaran, ulangan, tugas-tugas, dan sebagianya)
seperlunya bagi siswa tersebut agar siswa tersebut bisa menjalani Pelatnas I tanpa yang
bersangkutan kehilangan nilai-nilai tertentu bagi kenaikan/kelulusannya kelak. Kami memahami
seandainya siswa tersebut dapat lolos ke tingkat berikutnya juga memiliki konsekuensi bahwa
siswa tersebut perlu untuk mengikuti pelatnas-pelatnas tahap berikutnya. Kami menyadari bahwa
pelatnas ini adalah sekedar sarana untuk kepentingan siswa kami sendiri demi mencapai prestasi
terbaiknya yang kelak apabila lolos hingga tingkat seleksi terakhir akan mewakili Negara dan
Bangsa ke ajang kompetisi tingkat Internasional sehingga penyesuaian-penyesuaian tersebut
adalah sepantasnya.
Demikian surat pernyataan yang kami tanda tangani ini adalah sebenar-benarnya.
Tgl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tertanda,
Pimpinan Sekolah . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(meterai, cap dan tanda tangan)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Surat Pernyataan Orang Tua
Sehubungan dengan akan diadakannya Pelatnas I Seleksi TOKI 2008 pada pertengahan bulan
November 2007 (tentatif) selama tiga (3) minggu maka kami sebagai orang tua tidak
berkeberatan bahwa anak kami diusulkan untuk turut serta mengikuti Pelatnas I tersebut.
Adapun anak kami tersebut adalah:
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kelas/Jurusan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nama Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kami memahami seandainya siswa tersebut dapat lolos ke tingkat berikutnya juga memiliki
konsekuensi bahwa siswa tersebut perlu untuk mengikuti pelatnas-pelatnas tahap berikutnya.
Kami menyadari bahwa pelatnas ini adalah sekedar sarana untuk kepentingan para siswa peserta
demi mencapai prestasi terbaiknya yang kelak apabila lolos hingga tingkat seleksi terakhir akan
mewakili Negara dan Bangsa ke ajang kompetisi tingkat Internasional sehingga kami tidak
keberatan dengan terganggunya masa belajar anak kami tersebut akibat keikutsertaannya dalam
Pelatnas ini.
Demikian surat pernyataan yang kami tanda tangani ini adalah sebenar-benarnya.
Tgl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tertanda,
Orang tua siswa,
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mengetahui,
Siswa yang bersangkutan
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

download surat pernyataan pimpinan sekolah